Hidradenitis suppurativa podle nového evropského konsenzu

Důraz na klinickou formu onemocnění

Zásadní novinkou, kterou ve své přednášce M. Arenbergerová zdůraznila, je odlišení formy hidradenitis suppurativa (HS) již v prvním diagnostickém kroku: „Když pacienta vidíte poprvé, měli byste se ihned rozhodnout, zda jde o inflamatorní, tedy zánětlivý typ hidradenitidy, nebo non-inflamatorní. Tento krok je stěžejní, protože přímo determinuje volbu léčebné strategie.“

Inflamatorní (aktivní/zánětlivou) formu charakterizují aktivní zánětlivé projevy, jako jsou noduly, abscesy a drénující tunely. Dříve používaný termín „píštěle“ pro drénující tunely je dnes u HS považován za zavádějící. Aktivní forma je primárně indikována k systémové protizánětlivé léčbě a měla by být skórována podle skóre IHS4.

Non-inflamatorní (neaktivní/nezánětlivé) formě dominují reziduální projevy, jako jsou jizvy, pseudokomedony a nedrénující tunely, jež zpravidla nereagují na systémovou léčbu a vyžadují chirurgické řešení.

Od Hurleyho k IHS4

Konsenzus mění i kritéria hodnocení závažnosti HS. Zatímco pro non-inflamatorní formy zůstává v platnosti klasická Hurleyho klasifikace (stadium I–III), pro hodnocení aktivity inflamatorní formy je nově důrazně doporučováno skóre IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System). Systematické používání skóre IHS4 při každé kontrole umožňuje objektivní posouzení efektu terapie i dynamickou reakci na zlepšení či zhoršení klinického stavu.

Skóre IHS4 se snadno vypočítá na základě součtu zánětlivých projevů, přičemž každý typ má jinou váhu:

• Počet nodulů (N) × 1
• Počet abscesů (A) × 2
• Počet drénujících tunelů (T) × 4

Celkové skóre = N × 1 + A × 2 + T × 4

Hodnocení závažnosti podle IHS4:

• Mírná HS: skóre ≤ 3
• Středně těžká HS: skóre 4–10
• Těžká HS: skóre ≥ 11

K objektivnímu zaznamenávání změn HS v čase je vhodná fotodokumentace lézí, a to i jako názorný důkaz efektu léčby pro samotného pacienta.

M. Arenbergerová poukázala na to, že skóre IHS4 akcentuje závažnost výskytu drénujících tunelů, přímo souvisejících s kvalitou života. Tyto léze jsou spojeny s bolestí, sekrecí a nepříjemným odérem, jenž vede k výrazné stigmatizaci a sociálnímu handicapu nemocného.

Terapeutický algoritmus s důrazem na multidisciplinární péči

Nový konsenzus definuje management léčby HS jako komplexní přístup založený na třech základních pilířích, které se často kombinují:

1. Antibiotická léčba: Zůstává základem u mírných až středně těžkých forem HS. Lékem první volby jsou tetracykliny, tedy doxycyklin podávaný souvisle v dávce 2 × 100 mg denně po dobu minimálně 3 měsíců. M. Arenbergerová upozornila na to, že dávky antibiotik nemají být redukovány a délka jejich podávání zkracována. Pokud však nedojde ke zlepšení nebo antibiotická léčba není tolerována, měla by být po 3 měsících ukončena. Alternativním postupem je podávání kombinace klindamycinu a rifampicinu po dobu 10 až 12 týdnů. Lokálně lze indikovat klindamycin v 1% roztoku, gelu či krému.
2. Biologická léčba: U středně těžkých a těžkých forem HS je v první linii indikován adalimumab. Pokud předchozí léčba tímto léčivem nebyla dostatečně účinná, byla kontraindikována nebo přestala působit, je nově doporučen sekukinumab (v dávce 300 mg v týdnech 0, 1, 2, 3, 4 a dále každé 4 týdny, s možností eskalace na podání každé 2 týdny) a bimekizumab (v dávce 320 mg každé 2 týdny po dobu 16 týdnů a poté každé 4 týdny).
3. Chirurgická léčba: Je klíčová zejména u non-inflamatorních forem a v kombinované terapii u smíšených a těžkých forem. Mezi vhodné techniky patří deroofing nebo široká excize.

Výběr terapie by se měl řídit i fenotypem HS. Folikulární, pomalu progredující fenotyp (typ I) je vhodný k léčbě retinoidy, antibiotiky, popřípadě hormonální léčbou (antiandrogeny, kontraceptiva). U zánětlivého fenotypu (typ II), který rychle progreduje, by měla být v první linii zvážena biologická léčba s návaznou léčbou chirurgickou. Smíšený fenotyp (typ III) je rovněž kandidátem pro biologickou terapii. M. Arenbergerová zmínila i čtvrtý, geneticky vázaný podtyp související s mutací gamma-sekretázy, který se vyznačuje tvorbou velkého množství komedonů a kde může pomoci kombinace biologické léčby a isotretinoinu.

Konsenzus prosazuje holistický a multidisciplinární přístup k nemocným. Dermatolog by měl být koordinátorem péče a navázat spolupráci s chirurgem (zejména u stadia Hurley II–III), koloproktologem, psychologem/psychiatrem, gastroenterologem (až 17 % pacientů s HS má současně Crohnovu nemoc), revmatologem, urologem, s centry pro odvykání kouření i praktickým lékařem. Cílem je zkrátit diagnostickou prodlevu – průměrný čas do stanovení diagnózy je 7,2 roku. Dále je nutno zajistit kontinuitu péče a v případě komplikované či refrakterní formy HS pacienta odeslat do specializovaného centra.

Význam včasné intervence pro zachování kvality života

„U hidradenitidy je tím nejdůležitějším a nejzásadnějším symptomem, který je třeba léčit, bolest. Často je to i stud, sociální izolace, pracovní neschopnost – to vše jsou témata, která bychom měli s pacientem na prvním sezení probrat,“ připomíná M. Arenbergerová. Každý pacient by měl mít nastaven již od první návštěvy lékaře individuální terapeutický plán, měl by být informován o všech možnostech terapie, aktivně se zapojit do rozhodování a měl by být edukován tak, aby byla podporována dlouhodobá adherence k léčbě. To je naprosto zásadní, jelikož HS je chronické onemocnění s průměrnou délkou trvání 13 let.

Přednášející opakovaně zdůraznila koncept „okna příležitosti“ (window of opportunity). Účinná farmakoterapie indikovaná v časné, zánětlivé fázi onemocnění, může zabránit progresi do pozdní fáze, charakterizované ireverzibilním poškozením tkáně (jizvení, tunely, funkční omezení). Jakmile dojde k trvalému poškození, je již nutná chirurgická intervence a možnosti farmakoterapie jsou omezenější.

Je čas přejít od doporučení k praxi

Nové evropské pokyny pro hidradenitis suppurativa, platné do roku 2028, představují zásadní posun k individualizované a efektivnější péči. Jejich „červenou nití“ je význam včasné diagnózy, správné klasifikace zánětlivé a nezánětlivé formy a zahájení adekvátní terapie v rámci „okna příležitosti“, aby se zabránilo nevratnému poškození. Základem úspěšné terapie je kombinace farmakologické (antibiotické, biologické) a chirurgické léčby, prováděné v rámci multidisciplinárního týmu se silným důrazem na kvalitu života a aktivní zapojení pacienta do léčby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu PrimeTime Academy 31. 5. 2025 v Praze přednesla:
prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze