Prínosy očkovania proti chrípke pri HF nemožno ignorovať

Ako pripomínajú autori komentára, každý rok sa chrípkou nakazí až miliarda ľudí, pričom až 5 miliónov z nich má závažný priebeh (Lee V. J. et al., Influenza Other Respir Viruses 2018). K morbidite a mortalite súvisiacej s chrípkou zásadným spôsobom prispievajú veľké KV príhody. Chrípková infekcia spustí mechanizmy, ktoré vedú k tomu, že 12 % dospelých osôb hospitalizovaných v súvislosti s laboratórne potvrdenou chrípkou má epizódu akútneho srdcového zlyhávania (HF) alebo akútnej ischemickej choroby srdca (Chow E. J. et al., Ann Intern Med 2020). Riziko rekurencie veľkej KV príhody počas chrípkovej infekcie je vysoké, postihuje viac ako jedného z piatich pacientov s potvrdeným KV ochorením a viac ako polovicu týchto opakovaných epizód predstavuje HF. V počiatočnej fáze chrípky antivírusová liečba zmierňuje riziko opakujúcich sa KV príhod (Casscells S. W. et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009). U pacientov, ktorí sú hospitalizovaní s akútnou epizódou, však liečba, ktorá by mohla zvrátiť riziko závažnejšieho scenára, chýba, aj keď je chrípková infekcia identifikovaná včas.

Autori komentára ďalej uvádzajú, že existujú dôkazy o tom, že očkovanie proti chrípke redukuje riziko vzniku závažných KV príhod u jedincov s ochorením koronárnych tepien a má ešte väčší efekt v prípade nedávno diagnostikovaného akútneho koronárneho syndrómu, keď je zabránené jednému KV úmrtiu na každých 3 (Behrouzi P. et al., JAMA Netw Open 2022). Tento prínos navyše nie je znížený ani kompenzovaný rizikom závažných nežiaducich účinkov asociovaných s vakcináciou.

Nedostatky doterajšej evidencie očkovania proti chrípke pri HF

Pacienti s HF teda majú podľa Z. Moťovskej a T. Geislera dobrú východiskovú pozíciu pre to, aby z očkovania proti chrípke benefitovali, bez ohľadu na rozsah postihnutia funkcie ľavej komory. Chrípka je už dlhodobo považovaná za nezávislý prediktor mortality, nepriaznivých klinických výsledkov a predĺženie hospitalizácie pacientov s HF indukovaným touto nákazou (Panhwar M. S. et al., JACC Heart Fail 2019).

S ohľadom na exponenciálne rastúcu prevalenciu HF, ktoré celosvetovo postihuje už 26 miliónov ľudí, a každoročnú epidémiu sezónnej chrípky možno predpokladať, že očkovanie pacientov s HF by malo obrovský pozitívny vplyv. Podľa autorov komentára je preto prekvapivé, že napriek logickým dedukciám je úroveň dostupnej evidencie na základe metaanalýz nerandomizovaných štúdií nízka alebo veľmi nízka (Gupta C. et al., Vaccine 2022), pretože väčšina výsledkov v zahrnutých štúdiách mala výrazné riziko bias (Rodrigues B. S. et al., Heart. 2020).

Prvá randomizovaná štúdia u pacientov s HF

V roku 2022 však bola publikovaná štúdia IVVE (Loeb M. et al., Lancet Global Health 2022), prvé medzinárodné randomizované, dvojito zaslepené kontrolované klinické hodnotenie testujúce účinok štandardnej dávky inaktivovanej vakcíny proti chrípke na výsledky pacientov s HF (NYHA II, III alebo IV), a to v porovnaní s placebom. Štúdia prebehla v desiatich nízko- alebo strednopríjmových krajinách Ázie, Stredného východu a Afriky, pričom zahrnula 5 129 účastníkov (51,4 % žien) v priemernom veku 57,2 roka. V oboch študijných skupinách bola zhruba pätina chorých s anamnézou infarktu myokardu a necelá desatina s CMP. Asi z 30 % bola príčinou HF koronárnej ischémie a z takmer 40 % hypertenzie. Vakcína bola podávaná raz ročne počas troch chrípkových sezón, priemerný čas sledovania bol 2,3 roka.

Štúdia nepotvrdila významný vplyv očkovania na incidenciu dvoch koprimárnych cieľov, keď jeden bol spoločne definovaný ako čas do prvého výskytu KV úmrtia, nefatálneho infarktu myokardu alebo nefatálnej CMP a druhý spoločne definovaný ako výskyt rekurentných udalostí, hospitalizácie pre HF a KV úmrtí. Vakcinácia však viedla aj k signifikantnej redukcii sekundárnych cieľov, teda k poklesu hospitalizácií zo všetkých príčin o 16 % (najmä vďaka poklesu početnosti hospitalizácií pre HF) a komunitných pneumónií o 42 %.

Vo vopred špecifikovanej analýze, keď bol výskyt udalostí obmedzený na obdobie vrcholu cirkulácie chrípky, bol v očkovanej skupine menej často zaznamenaný tak prvý koprimárny cieľ (HR 0,82), ako aj mortalita zo všetkých príčin (HR 0,79) a pneumónia (HR 0,51). Z hľadiska bezpečnosti neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce účinky v období bezprostredne po očkovaní, ani žiadne nežiaduce účinky vedúce k prerušeniu štúdie.

Prínosy očkovania už nemožno ignorovať

Podľa Z. Moťovskej a T. Geislera treba oceniť Loeba M. et al. za dizajn dôležitého klinického hodnotenia, a to aj s deklarovanými obmedzeniami, ktoré možno okrem iného pripísať definícii primárnych cieľov vo vzťahu k cieľovej populácii s HF (cca 30 % s ischemickou príčinou). Nesporným pozitívom tejto práce je tiež mimoriadne reprezentatívny podiel zahrnutých žien. Výsledky štúdie IVVE tak zdôrazňujú dôležitosť zavedenia vakcinácie proti chrípke ako základného prvku liečby pacientov s KV ochorením. Už nie je možné ignorovať zdokumentované prínosy tohto očkovania, ktoré má len nízky potenciál spôsobiť vážne poškodenie a v porovnaní s nemocničnou starostlivosťou o KV príhody súvisiace s chrípkou je spojené so zanedbateľnými nákladmi.

V kontexte vyššie uvedeného komentára stojí za zmienku aj britská observačná štúdia publikovaná v januári 2023 (Davidson J. A. et al., Eur Heart J 2023), ktorá vychádzala z dát získaných od 193 900 pacientov vo veku 40 – 84 rokov s prvou akútnou KV príhodou a očkovaných proti chrípke. Z výsledkov okrem iného vyplynulo, že k signifikantnému poklesu výskytu akútnej KV príhody došlo počas 15 – 28 dní po vakcinácii (IR 0,72) a tento prínos bol viditeľný aj s odstupom 91 – 120 dní, aj keď nebol taký významný (IR 0,83). Redukcia KV udalostí pritom bola pozorovaná u jedincov všetkých vekových skupín a bez ohľadu na výšku KV rizika.

(red)

Zdroj: Moťovská Z., Geisler T. Influenza vaccination in failing hearts. Lancet Glob Health 2022; 10 (12): e1703 – e1704.