Novinky z ESC: desiatky významných štúdií a nové odporúčania ESC

Na tohtoročnom kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC), ktorý sa konal 25. až 28. augusta v Amsterdame, sa zúčastnilo viac ako 30 000 lekárov zo 175 krajín, z toho 24 000 priamo na mieste a 6 000 online. Počas vedeckého programu odborníci z 86 krajín prezentovali viac ako 3 750 príspevkov z rôznych oblastí kardiovaskulárnej medicíny. Zároveň bolo v prestížnych časopisoch publikovaných 82 štúdií, ktoré boli prezentované na tohtoročnom kongrese. V nasledujúcom texte prinášame ohliadnutie sa za vybranými prácami, ktoré upútali pozornosť vedeckej komunity.

FRAIL-AF: prechod z VKA na NOACs u starších krehkých pacientov s AF zvyšuje riziko krvácania

U krehkých starších pacientov s fibriláciou predsiení (AF) sa prechod z liečby antagonistami vitamínu K (VKA) na nové non-vitamín K perorálne antikoagulanciá (NOACs) spájal s vyšším výskytom krvácavých komplikácií v porovnaní s pokračujúcou liečbou VKA. Také sú výsledky štúdie FRAIL-AF prezentované počas kongresu ESC 2023.

Do štúdie bolo zaradených 1 330 krehkých pacientov starších ako 75 rokov s AF liečených VKA (priemerný vek 83 rokov; 38,8 % žien), ktorí boli randomizovaní buď na pokračovanie v liečbe VKA, alebo na prechod na NOACs, pričom výber NOACs bol ponechaný na ošetrujúceho lekára. Zo štúdie boli vylúčení pacienti s ťažkou poruchou funkcie obličiek alebo s AF spojenou s chlopňou. Primárnym koncovým ukazovateľom bolo hodnotenie závažných alebo klinicky relevantných nezávažných krvácavých komplikácií a sekundárnym cieľovým ukazovateľom bol výskyt tromboembolických príhod.

Z hľadiska primárneho výsledku sa počas 12 mesiacov sledovania vyskytlo 101 závažných alebo klinicky relevantných nezávažných krvácavých komplikácií v skupine NOAC v porovnaní so 62 udalosťami v skupine s pokračujúcou liečbou VKA (HR: 1,69; 95 % CI 1,23 – 2,32). Štúdia bola ukončená na základe odporúčania rady pre bezpečnosť a monitorovanie údajov po vopred špecifikovanej analýze neúčinnosti. Vyšetrovatelia pozorovali 16 tromboembolických príhod v skupine NOAC oproti 13 v skupine VKA (HR: 1,26; 95 % CI 0,60 – 2,61).

„Prechod z liečby VKA na NOAC u krehkých starších pacientov s fibriláciou predsiení bol spojený s vyššou mierou krvácavých komplikácií v porovnaní s pokračovaním v liečbe agonistami vitamínu K a vyššie riziko krvácania pri liečbe NOAC nebolo kompenzované nižším rizikom tromboembolických príhod,“ komentovala výsledky hlavná autorka štúdie Linda Joostenová z Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center, Utrecht, Holandsko (Joosten L. P. T., et al. Circulation. 2023 Aug 27).

STEP-HFpEF: semaglutid zlepšuje klinické príznaky u obéznych pacientov s HFpEF

Semaglutid je látka, ktorá už preukázala schopnosť znižovať hmotnosť u obéznych jedincov s diabetom aj bez neho. V štúdii STEP-HFpEF sa testovalo, či liečba semaglutidom môže významne zlepšiť symptómy a fyzické obmedzenia u pacientov so srdcovým zlyhávaním so zachovanou ejekčnou frakciou (HFpEF) a obezitou.

Z výsledkov štúdie STEP-HFpEF, ktoré boli prezentované v rámci sekcie Hot Line na kongrese ESC 2023 a zároveň publikované v časopise New England Journal of Medicine, vyplýva, že u pacientov s HFpEF a obezitou viedlo podávanie semaglutidu okrem zníženia telesnej hmotnosti aj k zlepšeniu symptómov súvisiacich so srdcovým zlyhávaním a fyzických schopností.

V dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdii bolo 529 pacientov (priemerný vek 69 rokov; 56,1 % žien) randomizovaných na podávanie semaglutidu (2,4 mg) alebo placeba počas 52 týždňov. Na začiatku štúdie pacienti trpeli rôznymi príznakmi súvisiacimi so srdcovým zlyhávaním, obmedzením fyzickej aktivity a zlou toleranciou cvičenia. Mediány telesnej hmotnosti a BMI účastníkov boli 105,1 kg a 37,0 kg/m². Medián NT-proBNP bol 450,8 pg/ml.

Primárnym koncovým ukazovateľom štúdie boli zmeny v dotazníku KCCQ-CSS a telesnej hmotnosti v 52. týždni sledovania. Sekundárne koncové ukazovatele zahŕňali zmenu v 6-minútovej vzdialenosti chôdze (6MWD), kombinovaný cieľ pozostávajúci z úmrtia, dekompenzácie srdcového zlyhávania a zmeny v dotazníku KCCQ-CSS a 6MWD a zmenu koncentrácie C-reaktívneho proteínu.

Celkovo štúdia splnila oba primárne cieľové ukazovatele a všetky sekundárne cieľové ukazovatele. Priemerná zmena v KCCQ-CSS v 52. týždni bola 16,6 bodu v skupine liečenej semaglutidom oproti 8,7 bodu v ramene s placebom (p < 0,001). Priemerná zmena telesnej hmotnosti bola − 13,3 % oproti − 2,6 % v ramene so semaglutidom, resp. placebom (p < 0,001). Priemerná zmena v 6MWD u pacientov v skupine so semaglutidom bola + 21,5 metra oproti + 1,2 metra u pacientov v skupine s placebom (p < 0,001). Výskumníci tiež zaznamenali, že jeden pacient v skupine so semaglutidom a 12 pacientov v skupine s placebom zaznamenali hospitalizáciu alebo návštevu pohotovosti z dôvodu zhoršenia srdcového zlyhávania (p < 0,05). Na konci sledovania došlo k zníženiu hladín NT-proBNP o 20,9 % v skupine so semaglutidom oproti 5,3 % v skupine s placebom (p < 0,05). Závažné nežiaduce udalosti boli hlásené u 35 pacientov (13,3 %) v skupine so semaglutidom oproti 71 (26,7 %) v skupine s placebom. Štúdia STEP-HFpEF teda preukázala, že liečba semaglutidom pri subkutánnom podávaní raz týždenne vedie k zníženiu symptómov súvisiacich so srdcovým zlyhávaním, ale aj k zlepšeniu fyzických obmedzení a pohybovej funkcie a k zníženiu zápalu a vedie k väčšiemu úbytku hmotnosti v porovnaní s placebom.

Podľa hlavného skúšajúceho štúdie Michaila Kosiboroda zo Saint Luke’s Mid America Heart Institute v Kansas City v USA by výsledky tejto štúdie mali mať významný vplyv na klinickú prax, pretože pre túto skupinu pacientov neexistuje veľa účinných liečebných postupov, ktoré by zlepšovali klinický stav a kvalitu života pacientov s HFpEF. „Veríme, že naše zistenia by mali zmeniť aj charakter diskusie o úlohe obezity pri HFpEF, keďže výsledky štúdie STEP-HFpEF jasne ukazujú, že obezita u pacientov s HFpEF nie je len komorbiditou, ale jednou z hlavných príčin, ktorú by sme mali terapeuticky zasiahnuť,“ povedal Michail Kosiborod. Ďalší výskum by mal tiež objasniť budúcu úlohu agonistov GLP1 v porovnaní s inhibítormi SGLT2 v liečbe HFpEF.

Štúdia DICTATE-AHF: dapagliflozín v liečbe akútneho dekompenzovaného srdcového zlyhávania

Pridanie dapagliflozínu k štruktúrovanej obvyklej starostlivosti u pacientov s hypervolemickým akútnym dekompenzovaným srdcovým zlyhávaním (ADHF), ktorí si vyžadujú intravenóznu diuretickú liečbu, viedlo v štúdii DICTATE-AHF k trendu zvýšenia diuretickej účinnosti.

V štúdii výskumníci hodnotili účinnosť a bezpečnosť liečby dapagliflozínom v dávke 10 mg raz denne, ktorá sa začala do 24 hodín od prijatia do nemocnice u pacientov s ADHF. Hlavným sledovaným parametrom bola diuretická účinnosť vyjadrená ako kumulatívna zmena hmotnosti vzhľadom na celkovú dávku diuretika od začiatku štúdie do 5. dňa alebo prepustenia z nemocnice. U pacientov sa hodnotila koncentrácia natriuretického peptidu, hmotnosť v stoji a preťaženie na začiatku a potom na 5. deň alebo pri dimisii. Po prepustení z nemocnice boli pacienti ďalej sledovaní s cieľom vyhodnotiť výsledky 30 dní po dimisii.

Do štúdie boli zaradení diabetici 2. typu s odhadovanou glomerulárnou filtráciou (eGFR) najmenej 30 ml/min/1,73 m² prijatí do nemocnice s ADHF a aktuálnou alebo plánovanou intravenóznou liečbou kľučkovými diuretikami. V septembri 2021 bol protokol štúdie zmenený tak, aby umožnil zaradenie pacientov s diabetom 2. typu alebo bez neho a aby sa znížilo kritérium zaradenia eGFR na 25 ml/min/1,73 m² z dôvodu nových údajov o bezpečnosti v týchto skupinách. Celkovo bolo teda randomizovaných 240 pacientov (medián veku 65 rokov; 39 % žien), ktorí boli buď denne liečení dapagliflozínom, alebo štruktúrovanou bežnou starostlivosťou („placebová skupina“) počas piatich dní alebo po prepustení z nemocnice.

Výsledky ukázali, že dapagliflozín len tesne neviedol k štatisticky významnému zlepšeniu diuretickej účinnosti v porovnaní so štruktúrovanou bežnou starostlivosťou; po úprave na počiatočnú hmotnosť bol OR 0,65 (95 % CI 0,41 až 1,01; p = 0,06), ale v neupravenej analýze bol OR 0,64 (95 % CI 0,41 až 1,00; p = 0,05).

Sekundárne cieľové ukazovatele, zhoršenie srdcového zlyhávania v nemocnici a 30-dňová opätovná hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie boli v oboch skúmaných skupinách porovnateľné. Podávanie dapagliflozínu viedlo k významnému zvýšeniu 24-hodinovej natriurézy (p = 0,025) aj 24-hodinovej produkcie moču (p = 0,005) a skrátilo čas do ukončenia intravenóznej diuretickej liečby (p = 0,006) aj čas do opätovnej hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie (p = 0,007). Skoré podanie dapagliflozínu u pacientov s ADHF tiež nezhoršilo žiadne vopred stanovené diabetické a kardiorenálne bezpečnostné parametre, čo naznačuje, že dapagliflozín sa môže bezpečne podávať bezprostredne po prijatí do nemocnice s cieľom optimalizovať liečbu v súlade s guidelines.

Profesor Zachary Cox z Lipscomb University College of Pharmacy v Nashville, USA, uviedol, že hoci štúdia nepreukázala štatistickú významnosť primárneho cieľového ukazovateľa, celkové údaje podporujú skoré podanie dapagliflozínu pri ADHF na podporu dekongescie pri rýchlej a bezpečnej optimalizácii GDMT.

Karboxymaltóza železa znižuje riziko hospitalizácie u pacientov so srdcovým zlyhávaním a nedostatkom železa

Na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti boli prezentované aj výsledky metaanalýzy, ktorá skúmala účinnosť a bezpečnosť intravenózneho podávania karboxymaltózy železa (FCM) pri srdcovom zlyhávaní. Ukázali, že liečba FCM vedie k zníženiu rizika hospitalizácie a úmrtia z kardiovaskulárnych (KV) príčin u pacientov so srdcovým zlyhávaním so zníženou alebo mierne zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFrEF alebo HFmrEF) a nedostatkom železa.

V rámci metaanalýzy autori vyhodnotili údaje z klinických štúdií CONFIRM-HF, AFFIRM-AHF a HEART-FID, v ktorých bolo celkovo 4 501 pacientov s HFrEF alebo HFmrEF a nedostatkom železa randomizovaných na liečbu FCM (n = 2 251) alebo placebom (n = 2 250) s najmenej 52 týždňami sledovania. Priemerný vek pacientov bol 69 rokov, 63 % tvorili muži a priemerná ejekčná frakcia ľavej komory bola 32 %. Primárny zložený cieľový ukazovateľ zahŕňal celkový počet hospitalizácií z kardiovaskulárnych príčin alebo KV úmrtí a hospitalizácií z dôvodu srdcového zlyhávania alebo KV úmrtia. Sekundárne ciele zahŕňali jednotlivé zložky zložených ukazovateľov.

Výsledky metaanalýzy ukazujú, že liečba FCM významne znížila primárny zložený cieľový ukazovateľ a celkový počet hospitalizácií pre KV príčiny alebo kardiovaskulárne úmrtie v porovnaní s placebom. Bol zaznamenaný aj trend k zníženiu ďalšieho zloženého cieľového ukazovateľa, hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie a KV úmrtie, ale výsledok nedosiahol štatistickú významnosť (RR 0,87; 95 % CI 0,75 až 1,01; p = 0,076). Okrem toho sa terapia FCM spájala so 17 % relatívnym znížením celkového počtu hospitalizácií pre KV príčiny a 16 % znížením celkového počtu hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie; KV úmrtnosť nebola ovplyvnená. Analýzy podskupín ukázali, že pacienti s najnižším tercilom saturácie transferínu (< 15 %) mali väčší prínos z podávania FCM v parametri zloženom z celkového počtu KV hospitalizácií alebo KV úmrtí ako pacienti s vyššou východiskovou saturáciou transferínu. Celkovo sa liečba FCM javila ako bezpečná a dobre tolerovaná.

Podľa profesora Piotra Ponikowského z Lekárskej univerzity vo Vroclave by sa teda na základe výsledkov tejto metaanalýzy malo zvážiť podávanie intravenózneho FCM u pacientov s nedostatkom železa a srdcovým zlyhávaním, aby sa znížilo riziko hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie a iné KV príčiny.

Ako tradičná čínska medicína pomáha pri liečbe srdcového zlyhávania?

Na ESC 2023 boli prezentované aj výsledky prvej randomizovanej štúdie testujúcej použitie tradičnej čínskej medicíny pri liečbe srdcového zlyhávania. V štúdii QUEST sa konkrétne skúmal liečivý extrakt qiliqiangxin, získaný z 11 druhov bylín, a hodnotila sa jeho klinická účinnosť a bezpečnosť u pacientov s HFrEF. Primárnym cieľovým ukazovateľom bola rehospitalizácia pre zhoršenie srdcového zlyhávania alebo kardiovaskulárna mortalita.

Štúdia sa uskutočnila v 133 nemocniciach v Číne a do analýzy bolo zahrnutých celkovo 3 110 pacientov, ktorí užívali qiliqiangxin ako doplnok k štandardnej liečbe srdcového zlyhávania alebo placebo (štandardná liečba HFrEF). Počas priemerného obdobia sledovania 18,3 mesiaca dosiahlo zlepšenie príznakov srdcového zlyhávania viac pacientov v skupine s qiliqiangxinom v porovnaní so skupinou s placebom. Primárny zložený koncový ukazovateľ sa pozoroval u 389 pacientov (25,02 %) v skupine s qiliqiangxinom a u 467 pacientov (30,03 %) v skupine s placebom (HR 0,78; 95 % CI 0,68 – 0,90; p < 0,001). Podávanie qiliqiangxinu tiež významne znížilo sérové hladiny NT-proBNP.

Analýza bezpečnosti ukázala, že qiliqiangxin bol dobre tolerovaný, bez významných rozdielov v nežiaducich udalostiach medzi oboma skupinami. Podľa profesora Xinli Liho z Nanjing Medical University táto štúdia podporuje použitie qiliqiangxinu ako doplnkovej liečby u pacientov so srdcovým zlyhávaním.

(red)