Nová liečba srdcového zlyhávania prináša benefity i v ďalších oblastiach

Ako hovorí v úvode svojej prednášky C. Linde, zo 64 miliónov osôb, ktoré sa celosvetovo liečia so srdcovým zlyhávaním (GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, Lancet 2017), 64 % trpí súčasne i chronickým ochorením obličiek (CKD) a 24 % diabetom 2. typu (Savarese G et al., Int J Cardiol 2020). Na druhej strane už sama prítomnosť CKD či diabetu zvyšuje riziko rozvoja srdcového zlyhávania (Nayor M et al., Eur J Heart Fail 2017; Rarth R et al., Diabetes Care 2018), pričom so zhoršovaním renálnych funkcií pacienta sa rozvoj srdcového zlyhávania ešte zrýchľuje (Matsushita K et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2015) a tým aj dochádza k zvyšovaniu rizika hospitalizácií (Scirica BM et al., JAMA Cardiol 2018). Nehovoriac o úmrtiach pacientov so srdcovým zlyhávaním (HF), ktorých riziko sa pochopiteľne zvyšuje pri kompromitovanej funkcii obličiek (Löfman I et al., Open Heart 2016), ako aj pri diabete (From AM et al., Am J Med 2006).

Nejde len o liečbu srdcového zlyhávania

Nie je žiadnym tajomstvom, že aj HF zhoršuje zdravotný stav i prognózu pacienta – u osôb s HF klesá eGFR (odhad glomerulárnej filtrácie) rýchlejšie ako u osôb bez HF a je u nich i oveľa vyššie riziko výskytu CKD i úmrtia (George LK et al., Circ Heart Fail 2017). Na to by mali lekári brať ohľad pri prevádzaní odborných odporúčaní do praxe, respektíve pri výbere vhodnej farmakoterapie. Zvýšená preskripcia liečiv odporúčaných v guidelines môže u osôb s HF a CKD veľmi prispieť k poklesu celkovej i kardiovaskulárnej (KV) mortality (Yung-Lung C et al., Int J Med Sci 2021). Doposiaľ však z nemocníc odchádza takmer polovica pacientov s CKD, ktorým je liečené srdcové zlyhávanie s redukovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFrEF) i s pomerne výrazne zníženou renálnou funkciou (eGFR < 30 – 45 ml/min/1,73 m²), bez toho, aby im bol vystavený lekársky predpis s trojkombináciou liečiv odporúčaných v guidelines (Patel RB et al., J Am Coll Cardiol 2021). Rezervy vo využívaní liekov, ktoré postihujú HF i súvisiace komorbidity, ako aj v monitorovaní ich rozvoja (a rozvíjania multidisciplinárneho pojatia liečby HF), tak rozhodne sú, ako vyplýva z informácií prezentovaných na kongrese z úst C. Lindeovej.

Mierne nadnesene: máme v rukách nové inhibítory ACE

Podľa názoru Muthiaha Vaduganathana, MD, MPH, z Brigham and Women’s Hospital v americkom Bostone, ktorý nadviazal vo svojej prednáške na prof. Ceciliu Linde, majú lekári podľa recentných odporúčaní k dispozícii novú, veľmi perspektívnu liekovú skupinu, vhodnú na takú komplexnú liečbu, a síce inhibítory sodíkovo-glukózových kotransportérov (SGLT2). „Som toho názoru, že – čo sa týka charakteristík a spektra účinnosti, ale i bezpečnosti – v inhibítoroch týchto kotransportérov máme k dispozícii niečo ako nové inhibítory ACE. Sú to pre našu kardio-renálno-metabolickú terapiu pacientov so srdcovým zlyhávaním veľmi potentné liečivá,“ mieni M. Vaduganathan. A svoje tvrdenie dokumentuje dátami z realizovaných štúdií, ktorými nadväzuje na fakty, citované svojou predrečníčkou: „Klinických štúdií s inhibítormi SGLT2 a endpointmi zameranými na kardiovaskulárne a renálne funkcie bolo vykonaných jedenásť. Štyri z nich zaraďovali diabetikov, pri ktorých preukázali stredne silný protektívny efekt, čo sa týka kardiovaskulárnych príhod.“ Ide o štúdie EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58, VERTIS CV a program klinických štúdií CANVAS. Štúdia EMPA-REG OUTCOME (Zinman B et al., N Engl J Med 2015) pritom preukázala signifikantný pokles úmrtí z KV príčin. „Najimpresívnejšia však bola redukcia hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie a kompozitného renálneho endpointu, kde nastala dramatická redukcia rizika o 30 – 50 %,“ zdôrazňuje M. Vaduganathan. Ďalšie štúdie zahrnuli pacientov s CKD (pritom niektoré i nediabetikov) – chorí, ktorí sa zúčastnili klinických skúšaní CREDENCE a DAPA-CKD, pritom trpeli ťažkou albuminúriou a vykazovali strednú redukciu glomerulárnej filtrácie, zatiaľ čo doposiaľ prebiehajúca štúdia (EMPA-KIDNEY) vyhodnocuje riziko i v populácii s ľahšou albuminúriou. Primárne výsledky placebom kontrolovanej štúdie CREDENCE (Mahaffey KW et al., Circulation 2019) pritom ukazujú 40 % benefit zníženia rizika HF, a to bez ohľadu na predchádzajúcu prítomnosť KV ochorení u pacienta pri zaradení a štúdia DAPA-CKD (McMurray JJV et al., Circulation 2020) bola predčasne ukončená pre dostatočne preukázanú (vysokú) účinnosť inhibítoru SGLT2 (dapagliflozínu) na celkovú i KV mortalitu a tiež progresiu renálneho postihnutia u osôb s diabetom i bez neho.

A čo liečba srdcového zlyhávania?

M. Vaduganathan samozrejme zmieňuje i výskumy, ktoré sa venovali ovplyvneniu existujúceho HF za pomoci inhibítorov SGLT2 – metaanalýza štúdie EMPEROR-Reduced a DAPA-HF sa venovala osobám v najvyššom riziku progresie HF, a síce chorým so zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF). Preukázala u nich 13 % zníženie rizika úmrtia z akejkoľvek príčiny, 26 % redukciu úmrtia pre KV postihnutie/redukciu hospitalizácie pre HF a 28 % redukciu progresie renálnych komplikácií. „A to sme doposiaľ v predchádzajúcich randomizovaných štúdiách nezaznamenali,“ upozorňuje M. Vaduganathan a podčiarkuje, že tieto (pretrvávajúce) benefity platia pre diabetikov s HFrEF a tiež pre osoby bez diabetu (Zannad F et al., Lancet 2020). Docherty KF et al. okrem toho v recentne publikovanej práci (Eur Heart J 2020)potvrdzujú, že tieto benefity spomaľujúce rozvoj HF sú prítomné bez ohľadu na inú liečbu HF (rôzne kombinácie s inhibítormi ACE, beta-blokátormi, blokátormi AT1-receptorov pre angiotenzín II a antagonistmi mineralokortikoidných receptorov), ktorú pacient podstupuje.

„Ukazuje sa, že nástup účinku inhibítorov SGLT2 je navyše veľmi rýchly. Napríklad u dapagliflozínu bol klinicky signifikantný efekt v rámci štúdie DAPA-HF zaznamenaný v priebehu prvých 100 dní liečby, konkrétne po 28 dňoch,“ kvituje terapeutickú efektivitu týchto moderných liečiv M. Vaduganathan s odkazom na dáta (Berg DD et al., JAMA Cardiol 2021), teraz potvrdzované aj inými výskumníkmi. „Aj bezpečnostný profil inhibítorov SGLT2 bol v zmienených 11 štúdiách impozantný,“ konštatuje uznalo M. Vaduganathan a zdieľa so sledujúcimi kolegami prehľad nie príliš frekventne zaznamenaných nežiaducich účinkov (McMurray JJV et al., N Engl J Med 2019).

Benefity novej liečby srdcového zlyhávania a CKD

Aj napriek tomu, že ďalšie štúdie s inhibítormi SGLT2 stále prebiehajú (a to i v populáciách s progredujúcim HF, CKD bez albuminúrie i po infarkte myokardu), M. Vaduganathan zhrnuje uvedené informácie, ktoré môžu byť v danej súvislosti cenné, nielen pre kardiologickú obec: „Farmakoterapia srdcového zlyhávania sa už skutočne posunula ku komplexnému manažmentu liečby kardio-renálno-diabetických komplikácií a inhibítory SGLT2 majú svoje miesto v štvorkombinácii, preskribovanej chorým s HFrEF, ako aj u pacientov s chronickým ochorením obličiek, ktorým sa predpisujú v trojkombinácii s nesteroidným antagonistom mineralokortikoidných receptorov a inhibítorom ACE či sartánom. Slúži na protekciu kardiovaskulárnych funkcií a prevenciu srdcového zlyhávania u rizikových diabetikov, avšak u diabetikov i nediabetikov sú tiež schopné spomaľovať progresiu postihnutia obličiek v prípade albuminúrie či ich chronického ochorenia, a to i pri ich pridaní k maximálne tolerovanej dávke inhibítora RAS. V liečbe pacientov s HFrEF sú ďalším stupňom ochrany pred mortalitou a hospitalizáciami.“

(red)