Ako interpretovať NT-proBNP? Na čo a ako ho prakticky využívať?

Natriuretické peptidy, najmä stanovenie NT-proBNP, sú dôležitým diagnostickým nástrojom. Výsledky tohto vyšetrenia je však potrebné posudzovať veľmi citlivo s ohľadom na množstvo klinických situácií, ktoré môžu hodnoty natriuretických peptidov modifikovať.

Súčasné guidelines (McDonagh T. A. et al., Eur Heart J. 2023 Oct 1; 44 (37): 3627 – 3639) odporúčajú vyšetrovať natriuretické peptidy v rámci diagnostiky najmä u chorých so srdcovým zlyhávaním so zachovalou ejekčnou frakciou (HF). V prípade pacientov so srdcovým zlyhávaním s redukovanou alebo mierne zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF, resp. HFmrEF) pre diagnostiku stačí nález ejekčnej frakcie pod 49 % a prítomnosť klinických príznakov či známok myokardiálnej dysfunkcie.

Je otázkou, či by nebolo rozumné stanovovať NT-proBNP minimálne aj u chorých s HFmrEF, a tiež, či mať jednotné odporúčanie hraničných hodnôt pre rôzne skupiny pacientov so srdcovým zlyhávaním. Pripomeňme, že súčasné guidelines vznikali s cieľom zjednodušiť diagnostiku srdcového zlyhávania, aby boli pacienti včas identifikovaní a mohli byť skoro liečení účinnou modernou terapiou.

U koho si dať pozor na skreslenie hodnôt NT-proBNP

Je dobré vedieť, že eleváciu natriuretických peptidov spôsobuje okrem srdcového zlyhávania aj rad ďalších kardiálnych príčin vedúcich k myokardiálnej dysfunkcii (akútny koronárny syndróm, pľúcna embólia, myokarditída, hypertrofia LK, chlopňová chyba, tachyarytmie či pľúcna hypertenzia). Okrem toho hodnoty natriuretických peptidov zvyšujú aj niektoré nekardiálne komorbidity, najmä renálna dysfunkcia, pľúcne ochorenie (CHOCHP), anémia (zníženie hemoglobínu), obezita a tiež vyšší vek.

Pacienti s nadváhou a obezitou a srdcovým zlyhávaním majú, naopak, tendenciu mať natriuretické peptidy nižšie, čo v praxi môže viesť k tomu, že obézni chorí s HFpEF nemusia vďaka zníženým hodnotám NT-proBNP dosiahnuť na úhradu liečby gliflozínmi, hoci z ich podania významne profitujú. Vzhľadom na to, že vyšší stupeň obezity súčasne výrazne zhoršuje prognózu pacientov so srdcovým zlyhávaním, tak aj nižšie hodnoty NT-proBNP u týchto chorých signalizujú nepriaznivý vývoj HF.

Hodnoty NT-proBNP sa výrazne zvyšujú s rastúcim vekom aj u pacientov s fibriláciou predsiení. Preto sa pri jej prítomnosti používajú na diagnostiku HF zhruba trojnásobne vyššie hraničné hodnoty v porovnaní so sínusovým rytmom.

Senzitivita a špecificita NT-proBNP

Je tiež potrebné pripomenúť, že v dôsledku vyššie uvedených komorbidít a rizikových faktorov ovplyvňujúcich hodnoty natriuretických peptidov je znížená tak senzitivita, ako aj špecificita tohto vyšetrenia, čo platí hlavne pre HFpEF. Podľa nedávnej metaanalýzy publikovanej v BMC Medicine (Remmelzwaal S. et al., BMC Med. 2020 Oct 30; 18 (1): 290) dosahuje vyšetrenie NT-proBNP pre diagnostiku HFpEF len 69 % senzitivitu a 85 % špecifickosť.

V klinickej praxi sa kardiológovia môžu tiež stretnúť s pacientmi, ktorí majú pomocou hemodynamických vyšetrení diagnostikované HFpEF, ale nezvýšenú hodnotu NT-proBNP. V súbore pacientov podstupujúcich na Mayo Clinic v rokoch 2006 – 2018 kardiopulmonálne záťažové testy pre nevysvetliteľnú dýchavičnosť mala približne štvrtina osôb, ktoré mali katetrizujúco overené HFpEF, normálne hodnoty NT-proBNP (Verbrugge F. H. et al., Eur Heart J. 2022 May; 43 (20): 1941 – 1951). V priemere to boli veľmi obézni pacienti (BMI 35 kg/m²), ale mali menšie hodnoty tlaku v pľúcnici i tlaku v zaklinení a lepší srdcový výdaj ako skupina chorých, u ktorých boli hodnoty NT-proBNP elevované.

Kardiológovia by preto mali počítať s tým, že normálne hodnoty NT-proBNP nevylučujú diagnózu srdcového zlyhávania (vplyv obezity, medikácie), na druhej strane vyššie hodnoty NT-proBNP nemusia nutne znamenať prítomnosť srdcového zlyhávania (renálna dysfunkcia, vyšší vek), a že symptómy srdcového zlyhávania môžu byť inej etiológie (ICHS, CHOCHP, anémia).

Ako postupovať v klinickej praxi?

Ako teda v klinickej praxi správne hodnotiť vyšetrenie natriuretických peptidov? U koho a ako často by sa malo vykonávať? Ako orientačný návod pre posudzovanie hodnôt NT-proBNP možno po novom využiť praktický klinický konsenzus Európskej spoločnosti pre srdcové zlyhávanie (Heart Failure Association ESC) z roku 2023 (Bayes-Genis A. et al., Eur J Heart Fail. 2023 Nov; 25 (11): 1891 – 1898). Pri rozhodovaní o liečbe je vždy nutné zvažovať etiologickú príčinu srdcového zlyhávania, najmä u chorých so zachovalou ejekčnou frakciou.

Nový klinický konsenzus Európskej spoločnosti pre srdcové zlyhávanie pre lekárov v bežnej klinickej praxi spresňuje diagnostický význam natriuretických peptidov pre stanovenie či vylúčenie diagnózy srdcového zlyhávania a rozdeľuje chorých do troch kategórií.

Stratifikácia do 3 skupín pacientov

1) Prvá skupina pacientov predstavuje chorých, ktorí prichádzajú v závažnom akútnom stave s dýchavičnosťou a fyzikálnymi známkami pľúcnej kongescie na emergency, teda s podozrením na akútne srdcové zlyhávanie (skupina „wet“ NT-proBNP). U týchto pacientov je vylučovacia hodnota NT-proBNP (rule-out) 300 pg/ml. Na potvrdenie diagnózy srdcového zlyhávania (rule-in) sú hodnoty natriuretických peptidov rozdelené podľa vekových kategórií. U osôb do 50 rokov je to NT-proBNP ≥ 450 pg/ml, u pacientov vo veku 50 – 74 rokov NT-proBNP ≥ 900 pg/ml a u osôb nad 75 rokov NT-proBNP ≥ 1 800 pg/ml. Podľa uvedeného klinického konsenzu je už pri splnení týchto hodnôt diagnóza potvrdená a nie je ďalej nutná adjustácia na ďalšie rizikové faktory (BMI, funkciu obličiek, ejekčnú frakciu či prítomnosť fibrilácie predsiení). Nález NT-proBNP v sivej zóne medzi hodnotami rule-in a rule-out vyžaduje ďalšie vyšetrovanie a zváženie ďalších príčin klinických ťažkostí pacienta.

2) Druhou skupinou sú symptomatickí chorí prichádzajúci do ambulancie s menej dramatickým klinickým stavom (dýchavičnosť, slabosť a často ďalšie nešpecifické problémy). U týchto pacientov má vyšetrenie NT-proBNP podstatný význam v diagnostickej súvahe. Hodnota NT-proBNP (rule-out) < 125 pg/ml vylučuje srdcové zlyhávanie. Hodnoty rule-in sú opäť rozdelené podľa vekových kategórií. U osôb do 50 rokov je to NT-proBNP ≥ 125 pg/ml, u pacientov vo veku 50 – 74 rokov NT-proBNP ≥ 250 pg/ml a u osôb nad 75 rokov NT-proBNP ≥ 500 pg/ml. Ak pacienti spĺňajú tieto hodnoty, je srdcové zlyhávanie veľmi pravdepodobné a v tom prípade by mal byť chorý najneskôr do 6 týždňov echokardiograficky vyšetrený na potvrdenie diagnózy. Pri náleze NT-proBNP v sivej zóne je potrebné zvažovať ovplyvnenie výsledku ďalšími komorbiditami a rizikovými faktormi, najmä obezitou a zníženou funkciou obličiek.

3) Treťou klinickou situáciou je skríning tzv. srdcového stresu u asymptomatických pacientov s diabetom 2. typu či ďalšími rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenie bez známok postihnutia myokardu. U týchto rizikových pacientov by sa mali natriuretické peptidy vyšetrovať v rámci prevencie srdcového zlyhávania. Preto je tiež vylučovacia hodnota NT-proBNP nižšia ako 50 pg/ml. Vekovo špecifické hodnoty, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť srdcového zlyhávania, sú tieto: u osôb do 50 rokov by malo byť NT-proBNP ≥ 75 pg/ml, u pacientov vo veku 50 – 74 rokov NT-proBNP ≥ 150 pg/ml a u osôb nad 75 rokov NT-proBNP ≥ 300 pg/ml. Rule-in hodnoty, príp. nález v sivej zóne by mali znamenať, že by lekár týmto pacientom bez známok postihnutia srdca mal venovať zvýšenú pozornosť, tzn. pri náleze v sivej zóne opakovať vyšetrenie NT-proBNP v intervale 6 mesiacov a u chorých s ešte vyššími hodnotami natriuretických peptidov by malo byť doplnené echokardiografické vyšetrenie. V praxi to znamená, že toto odporúčanie teraz posúva stanovenie NT-proBNP do oblasti prevencie srdcového zlyhávania.

Prognostický význam NT-proBNP

Treba dodať, že okrem diagnostiky a prevencie má vyšetrenie natriuretických peptidov aj veľký prognostický význam. Vyššie hodnoty NT-proBNP sú podľa výsledkov klinických štúdií u pacientov so srdcovým zlyhávaním asociované s progresiou ochorenia a zvýšeným rizikom úmrtia. Je potrebné myslieť na to, že hodnoty NT-proBNP môžu byť zvýšené aj v dôsledku prítomných komorbidít, ako sú fibrilácia predsiení, zvýšená tepová frekvencia či diastolická dysfunkcia. Nižšie hodnoty NT-proBNP môžu byť prítomné u pacientov s vyšším systolickým krvným tlakom, vyšším hemoglobínom, vyššou ejekčnou frakciou či vyššou glomerulárnou filtráciou a vyšším BMI.

Prognostický význam opakovaných meraní NT-proBNP u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním so zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) hodnotila napr. štúdia GUIDE-IT (Felker G. M. et al., JAMA. 2017 Aug 22; 318 (8): 713 – 720). Podľa nedávno publikovanej analýzy tejto štúdie (Fuery M. A. et al., J Am Coll Cardiol HF. 2024 Mar; 12 (3): 479 – 487) má opakované meranie NT-proBNP význam pre posúdenie ďalšieho vývoja ochorenia u pacientov so srdcovým zlyhávaním. Opakované merania NT-proBNP v štúdii GUIDE-IT zvýšili prognostickú hodnotu pre primárny cieľ štúdie, ktorým bol čas do prvej hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie alebo kardiovaskulárne úmrtie, na HR 1,66 (95 % CI: 1,50 – 1,84; P < 0,0001). Zvýšenie hladín NT-proBNP bolo pozorované týždne pred nástupom klinických udalostí, a preto autori štúdie odporúčajú pravidelné meranie NT-proBNP každých 3 až 6 mesiacov alebo častejšie pri zmene klinického stavu pacienta, aby bolo možné včas identifikovať zhoršenie stavu a upraviť liečbu. Vyšetrenie NT-proBNP by sa v rámci dispenzarizácie v ambulancii pre srdcové zlyhávanie malo robiť opakovane spolu so zhodnotením klinického stavu, pretože vývoj hodnôt NT-proBNP pomáha tak v monitorovaní efektu liečby, ako aj pri rozhodovaní o intenzifikácii terapie.

Pre klinickú prax z toho vyplýva kľúčové posolstvo, ktoré zhŕňa akronym FIND-HF (Fatigue, Increase water accumulation, Natriuretic peptide testing, Dyspnoea, HF – heart failure), ktoré zdôrazňuje potrebu nezabúdať na opakované vyšetrovanie natriuretických peptidov, najmä s únavou a známkami kongescie. Tento prístup môže výrazne zlepšiť klinické výsledky a kvalitu života chorých.

Redakčne spracované na základe správy, ktorá na XXXII. výročnom zjazde Českej kardiologickej spoločnosti v Brne zaznela na sympóziu „Pochybovať znamená správne diagnostikovať“, venovanému zákernostiam pri interpretácii natriuretických peptidov.

Zdroj:
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023;44(37):3627–3639.
2. Remmelzwaal S, Van Ballegooijen AJ, Schoonmade LJ, et al. Natriuretic peptides for the detection of diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction-a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2020;18(1):290.
3. Verbrugge FH, Omote K, Reddy YNV, et al. Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality. Eur Heart J 2022;43(20):1941–1951.
4. Bayes-Genis A, Docherty KF, Petrie MC, et al. Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: A clinical consensus statement form the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2023;25(11):1891–1898.
5. Felker GM, Kevin J Anstrom KJ, Adams KF, et al. Effect of natriuretic peptide-guided therapy on hospitalization or cardiovascular mortality in high-risk patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(8):713–720.
6. Fuery MA, Leifer ES, Samsky MD, et al. Prognostic impact of repeated NT-proBNP measurements in patients with heart failure with reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol Heart Fail 2024;12(3):479–487.