Na frakcii tak úplne nezáleží, alebo HFmrEF a HFpEF novou optikou

Podľa európskych guidelines ESC z roku 2021 je srdcové zlyhávanie s mierne redukovanou ejekčnou frakciou (HFmrEF) definované prítomnosťou symptómov, príznakov a EF ĽK 41 – 49 %. V prípade srdcového zlyhávania so zachovanou ejekčnou frakciou (HFpEF) je EF ĽK ≥ 50 % a ďalej musia byť preukázané objektívne známky štrukturálnych alebo funkčných abnormalít súvisiacich s dysfunkciou ĽK alebo so zvýšenými plniacimi tlakmi a nárast hodnôt nátriuretických peptidov. Obdobné delenie uvádzajú aj americké guidelines AHA/ACC/HFSA z roku 2022, kde sa navyše objavuje termín „srdcové zlyhávanie so zlepšenou ejekčnou frakciou“ (HFimpEF). Ide o pacientov s predchádzajúcou redukovanou EF ĽK (≤ 40 %; HFrEF), u ktorých vďaka „guideline-directed medical therapy“ (GDMT), teda odporúčaniami riadenej farmakologickej liečbe, ktorá preukázateľne znižuje mortalitu a morbiditu a modifikuje priebeh ochorenia, došlo k zlepšeniu EF ĽK na > 40 %.

Odporúčané postupy pritom zdôrazňujú, že u jedincov s HFimpEF by mala byť aj naďalej zachovaná GDMT, t. j. prognostická farmakoterapia, hoci je ich EF ĽK už len mierne redukovaná alebo sú asymptomatickí, aby sa zabránilo relapsu ochorenia a dysfunkcii ĽK. Potvrdzujú to aj údaje z klinických skúšaní, napr. z otvorenej randomizovanej štúdie TRED-HF (Halliday et al., Lancet 2019). Boli do nej zaradení jedinci s predchádzajúcou dilatačnou kardiomyopatiou, u ktorých sa vďaka prognostickej farmakoterapii EF ĽK zlepšila z < 40 na ≥ 50 %, boli bez príznakov, s normalizovaným enddiastolickým objemom ĽK a koncentráciou NT-pro-BNP < 250 ng/l. Z výsledkov vyplynulo, že v skupine s postupným vysadzovaním liečby bol po pol roku zaznamenaný relaps dilatačnej kardiomyopatie u 44 % pacientov, zatiaľ čo v skupine, ktorá v terapii pokračovala, sa žiadny relaps neobjavil.

Pri výbere liečby HF na EF ĽK stále záleží, ale…

Súčasný koncept chápania srdcového zlyhávania (systolickej/diastolickej dysfunkcie) teda pacientov stále delí podľa EF ĽK. Je však potrebné si uvedomiť, že srdcové zlyhávanie predstavuje systémový syndróm spôsobený kumuláciou rizikových faktorov či komorbidít a že meranie ejekčnej frakcie môže byť problematické. Navyše sa zdá, že práve hodnota EF ĽK nemusí byť až taká dôležitá, pretože podľa nových evidencie-based dát funguje prognostická farmakoterapia v celom spektre srdcového zlyhávania.

Čo teda možno ponúknuť chorým s HFmrEF alebo HFpEF? Podľa odporúčaných postupov ESC 2021 toho, bohužiaľ, príliš veľa nie je – okrem riešenia komorbidít a podávania diuretík je ďalšia medikácia v triede odporúčaní IIb. O rok mladšie guidelines AHA/ACC/HFSA 2022 však už ponúkajú niekoľko nových poznatkov. Jedným z nich je fakt, že u jedincov s mierne redukovanou alebo zachovanou EF ĽK sa inhibítory SGLT2 (gliflozíny) dostávajú do triedy odporúčaní IIa, pretože môžu byť prínosom z hľadiska redukcie hospitalizácií a kardiovaskulárnej mortality. U pacientov s HFpEF sa potom do triedy odporúčaní IIb novo posúvajú antagonisty mineralokortikoidných receptorov (MRA) a inhibítory angiotenzínového receptora a neprilyzínu (ARNI). Ďalej je uvedené, že pacienti so zlepšenou EF ĽK by naďalej mali pokračovať v liečbe ako pri HFrEF.

Jedine gliflozíny sú efektívne v celom rozsahu EF ĽK

Pokiaľ ide o podávanie MRA u pacientov so srdcovým zlyhávaním so zachovanou ejekčnou frakciou, možno pripomenúť výsledky štúdie TOPCAT (Pitt et al., NAJM 2014). Hoci liečba spironolaktónom neviedla v porovnaní s placebom k významnému zníženiu primárneho kardiovaskulárneho kompozitného cieľa, v reálnej praxi sa ukazuje, že z tejto terapie pacienti s HFpEF benefitujú. Podobne je to v tejto populácii v prípade ARNI, keď v štúdii PARAGON-HF (Solomon et al., NAJM 2019) sakubitril-valsartan tiež nepreukázal signifikantný pokles hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie alebo kardiovaskulárne mortality oproti valsartanu. Zdá sa však, že z ARNI profitujú najmä ženy a pacienti s EF ĽK blížiacou sa rozmedziu pre HFmrEF.

K „top medikáciám“, ktoré je možné chorým s HFmrEF a HFpEF ponúknuť, patria gliflozíny. Ako preukázala súhrnná metaanalýza štúdií DAPA-HF a DELIVER (Jhund et al., Nature Medicine 2022), dapagliflozín je s ohľadom na redukciu rizika úmrtí z kardiovaskulárnych príčin a hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie efektívny v celom rozsahu EF ĽK. Podobné výsledky je možné pozorovať aj pri terapii empagliflozínom (Butler et al., European Heart Journal 2022).

HFpEF môže vysvetliť dýchavičnosť nejasnej etiológie

Z praktického pohľadu je nutné si uvedomiť, že diagnostika HFpEF je ťažšia ako pri HFrEF, spravidla ide o starších pacientov s mnohými komorbiditami. Zároveň sa ukazuje, že títo jedinci nie sú úplne často vedení priamo v kardiologických ambulanciách, ale skôr v ordináciách praktických lekárov, internistov alebo diabetológov. Avšak s možnosťami účinnej prognostickej farmakoterapie by malo byť snahou týchto chorých referovať práve do ordinácií kardiológov. Stanovenie diagnózy HFpEF sa pritom často stane vysvetlením príčiny dýchavičnosti pre veľké množstvo opakovane vyšetrovaných jedincov. Kľúčovú úlohu hrajú echokardiografia a hodnoty natriuretických peptidov, v indikovaných prípadoch je možné vykonať (záťažovú) pravostrannú srdcovú katetrizáciu. Na diagnostiku HFpEF je tiež možné využiť jednoduché H2FPEF skóre (Reddy et al., Circulation 2018), ktoré stanovuje pravdepodobnosť tohto ochorenia u osôb s nejasnou námahovou dýchavičnosťou.

Príklad z praxe

Fakt, že správne určenie diagnózy HFpEF nemusí byť vždy jednoduché, napokon dokazuje aj kazuistika z klinickej praxe FN Ostrava, ktorá sa týka ženy ročníku narodenia 1949 s len veľmi miernou nadváhou a bez komorbidít a rizikových faktorov ischemickej choroby srdca. Do kardiologickej ambulancie prišla pre námahovú dýchavičnosť, bolesti na hrudi negovala. Ergometria u nej nepreukázala ischémiu myokardu, hodnota natriuretických peptidov bola v norme, echokardiografické vyšetrenie poukázalo na EF ĽK 60 %, hranične vyššie plniace tlaky ĽK a tlak v pľúcnici (PASP 30 – 35 mm Hg), pľúcne vyšetrenia aj krvný obraz boli bez patologických nálezov. Preto bolo indikované pozáťažové echokardiografické vyšetrenie, resp. odber natriuretických peptidov, vďaka ktorým sa preukázalo zvýšenie plniacich tlakov ĽK, pľúcna hypertenzia i nárast hodnoty NT-proBNP (578 ng/l). Je teda zrejmé, že v tomto klinickom prípade bola dýchavičnosť korelátom HFpEF. Nasadená bola teda liečba gliflozínom, ktorá viedla k úľave od symptómov.

Redakčne spracované z oznámenia, ktoré na XXXI. výročnom zjazde Českej kardiologickej spoločnosti v Brne predniesla 
MUDr. Mária Lazárová, Ph.D. 
Interná a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava