Ako individualizovať farmakoterapiu HFrEF za pomoci „fenotypizácie“

Podľa recentných guidelines European Society of Cardiology (ESC) z roku 2021 je farmakoterapia pacientov so srdcovým zlyhávaním so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory (EF LK ≤ 40 %; HFrEF) založená na štyroch základných pilieroch, ktorými sú inhibítory ACE/ARNI, beta-blokátory, antagonisty mineralokortikoidných receptorov (MRA) a inhibítory SGLT2 (gliflozíny). Všetky tieto štyri liekové skupiny sú v prvej línii na rovnakej úrovni a majú dostatočne robustné dáta svedčiace v prospech zníženia mortality. Guidelines ESC však teraz obsahujú tiež odporúčanie pre liečbu jednotlivých komorbidít u pacientov s HFrEF, nech už ide o jedincov s objemovým preťažením, blokádou ľavého Tawarovho ramienka, fibriláciou siení (FS), ischemickou etiológiou, manifestnou sideropéniou alebo chlopňovými poruchami. Tento algoritmus je však skôr všeobecný a pomerne stručný.

Liečba srdcového zlyhávania HFrEF podľa fenotypu pacienta

Podrobnejšie sa individualizáciou farmakologickej liečby HFrEF na základe „fenotypizácie“ venuje konsenzus publikovaný Heart Failure Association (Rosano GMC et al., Eur J Heart Fail 2021), ktorý pracuje so štyrmi dôležitými klinickými parametrami – krvným tlakom (TK), srdcovou frekvenciou (HR), prítomnosťou fibrilácie siení (FS) a chronickým ochorením obličiek (CKD) – a ich prípadnými kombináciami.

Chorých s HFrEF tak stratifikuje do niekoľkých podskupín, respektíve profilov, so zohľadnením najvhodnejšej terapie:

1) Pacient s tachykardiou (HR > 70 tepov/min) a normálnym TK (> 90/60 mm Hg) 
Je možné podávať vysoké dávky všetkých hlavných liekových skupín (gliflozínov, beta-blokátorov, inhibítorov ACE/sartánov/ARNI či MRA), v prípade obehového preťaženia podávať diuretiká. Ak pretrváva HR > 70 tepov/min, mal by byť pridaný ivabradín.

2) Pacient s bradykardiou (HR < 60 tepov/min) a normálnym TK (> 90/60 mm Hg) 
Je dôležité najskôr vysadiť bradykardizujúce lieky, ako sú digoxín alebo antiarytmiká. Beta-blokátory a ivabradín by sa mali redukovať len pri HR < 50 tepov/min. Inakšie je možné podávať všetky ostatné hlavné liekové skupiny, diuretiká, poprípade vericiguat.

3) Pacient s nekontrolovanou hypertenziou (TK > 140/90 mm Hg) a normálnou HR (60 – 70 tepov/min) 
Je dôležité skontrolovať, či pacient súčasne neužíva lieky zvyšujúce TK (nesteroidné antireumatiká, kortikoidy, bronchodilatanciá) a či je adherentný k antihypertenznej liečbe. Je možné uptitrovať čo najvyššie dávky všetkých hlavných liekových skupín, poprípade je možné pridať hydralazín/izosorbid dinitrát.

4) Pacient s CKD do štádia G3 (eGFR > 30 ml/min/ 1,73 m²) 
Je možné podávať bez obmedzení väčšinu hlavných liekových skupín.

5) Pacient s CKD štádia G4 (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) 
MRA je možné podávať do hodnoty glomerulárnej filtrácie 30 ml/min, ak je kalémia do 5 mmol/l, a gliflozíny do hodnoty 20/25 ml/min. Sakubitril/valsartán je možné podávať i pri hodnote pod 30 ml/min, avšak len v najnižšej dávke 24/26 mg 2× denne.

6) Pacient s hyperkalémiou (K > 5,5 mmol/l) 
Je možné podávať gliflozíny, beta-blokátory, poprípade diuretiká, pričom je racionálne znížiť dávky inhibítorov ACE/sartánov/ARNI a MRA, alebo ich úplne vysadiť. V štúdiách s dapagliflozínom pritom bolo preukázané, že tento inhibítor SGLT2 viedol k redukcii miernej i stredne ťažkej až ťažkej hyperkalémie o 14 %, respektíve 50 % u jedincov liečených MRA (Kristensen SL et al., ESC 2020).

7) Pacient s FS a bez bradykardie (HR > 60 tepov/min) 
Je možné podávať všetky hlavné liekové skupiny, diuretiká a navyše tiež antikoagulanciá či digoxín. Ukazuje sa však, že beta-blokátory nemajú v tomto prípade prognostický benefit. Diskutuje sa tiež o optimálnej pokojovej HR u jedincov s FS, ktorá môže byť medzi 60 – 80 tepmi/min. Zdá sa však, že HR pod 70 tepov/min môže byť spojená s horšou prognózou.

8) Pacient s FS a hypotenziou (TK < 90/60 mm Hg) 
Je možné podávať gliflozíny a MRA, s opatrnosťou inhibítory ACE/sartány/ARNI, beta-blokátory môžu byť vysadené, pokiaľ je to potrebné, a miesto nich je možné podať digoxín na kontrolu HR (neovplyvňuje TK). Optimálne je udržovať HR nad 70 tepov/min.

9) Pacient s hypotenziou (TK < 90/60 mm Hg) 
Ide o obťažne liečiteľnú skupinu, kedy chorí zvyčajne tolerujú len veľmi nízke dávky liekov alebo ich netolerujú vôbec. S opatrnosťou je potrebné pristupovať k podávaniu beta-blokátorov, inhibítorov ACE/sartánov/ARNI a diuretík; je možné podávať gliflozíny, MRA a v prípade potreby pridať ivabradín. Je však zásadné mať na pamäti, že úprava liečby HFrEF je indikovaná len pri symptomatickej hypotenzii. Sakubitril/valsartán je podľa SPC kontraindikovaný pri systolickom TK < 100 mm Hg.

10) Pacient s hypotenziou (TK < 90/60 mm Hg) a bradykardiou (HR < 60 tepov/min) 
I v tomto prípade ide o obťažne liečiteľnú skupinu, pri ktorej by sa mali všetky hlavné liekové skupiny vysadzovať len pri symptomatickej hypotenzii. Beta-blokátory je nutné vysadzovať len pri HR < 50 tepov/min alebo pri symptomatickej bradykardii.

11) Pacienti s hypotenziou (TK < 90/60 mm Hg) a tachykardiou (HR > 70 tep/min) 
Je možné podávať gliflozíny, MRA a ivabradín; zatiaľ čo beta-blokátory, diuretiká a inhibítory ACE/sartány/ARNI sú obmedzené.

Ukazuje sa teda, že gliflozíny je možné využiť prakticky pri chorých s HFrEF všetkých fenotypov, pričom výrazne zjednodušujú liečbu v zmysle „one size fits all“ a sú okrem iného asociované s nižším rizikom hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie.

Redakčne spracované z prednášky, ktorú na sympóziu usporiadanom spoločnosťou AstraZeneca predniesol: 
prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC 
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava, ČR