2022: Najväčšie pokroky vo výskume KV ochorenia podľa AHA

KV choroby v dospelosti súvisia s rizikovými faktormi v detstve

Vedci majú po prvýkrát k dispozícii robustné dáta ukazujúce priamu súvislosť medzi rizikovými faktormi v detstve a KV príhodami v neskoršom veku. Do prospektívnej štúdie publikovanej Jacobsom et al. v NEJM bolo zahrnutých takmer 40 000 účastníkov, ktorí sa v 70. a 80. rokoch zapísali do siedmich študijných kohort konzorcia International Childhood Cardiovascular Cohort (i3C). Cieľom bolo zhodnotiť, či sú rizikové faktory pozorované u detí a adolescentov vo veku 3 – 19 rokov spojené so vznikom KV príhod o tri dekády neskôr či dlhšie. Posudzované boli index telesnej hmotnosti, systolický krvný tlak, fajčenie, koncentrácia celkového cholesterolu a triglyceridov.

Výskumníci uviedli jasnú asociáciu medzi vysokou úrovňou každého rizikového faktora v detstve a výskytom KV ochorenia v dospelosti, a to už od 40. roku veku. Navyše sa ukázalo, že každé navýšenie skóre kombinovaného rizika o jednotku znamenalo takmer trojnásobný nárast rizika vzniku KV udalosti v dospelosti. Podľa očakávaní bolo potvrdené, že jedinci s najvyššou hodnotou zmieneného skóre v detstve boli rozvojom neskorších komplikácií ohrození najčastejšie. Aj mierne zvýšené skóre (zodpovedajúce priemeru) u detí však bolo spojené so vznikom KV príhod v dospelom veku.

Placenta ako vodidlo budúcich KV komplikácií matky?

Ženy, ktoré porodia predčasne, môžu byť okrem tehotenských komplikácií v neskoršom živote ohrozené hypertenziou, srdcovými chorobami alebo cievnou mozgovou príhodou (CMP). Ako naznačila práca Catovej et al., ktorá bola vlani publikovaná v časopise Hypertension, vodidlom k budúcemu KV zdraviu tehotnej ženy môže byť vyšetrenie placenty. V období 2016 – 2019 výskumníci analyzovali lekárske záznamy od takmer 500 žien, ktoré porodili v rokoch 2008 – 2009 a mali nepriaznivý výsledok gravidity – to znamená preeklampsiu, predčasný pôrod alebo porodili novorodenca malého na svoj gestačný vek.

Z výsledkov vyplynulo, že podskupina žien s anamnézou vaskulárnej malperfúzie placenty, ktorá súvisí so zlým prietokom krvi, mala osem až desať rokov po pôrode horší KV rizikový profil vrátane vyššieho diastolického krvného tlaku, celkového a LDL cholesterolu.

Gliflozíny pre viac pacientov so srdcovým zlyhávaním a CKD

Medzinárodná štúdia publikovaná Solomonom et al. vlani v NEJM randomizovala vyše 6 000 pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním s mierne zníženou či zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (EF LK > 40 %) na liečbu dapagliflozínom alebo placebom. Z výsledkov o. i. vyplynulo, že tí, ktorí užívali dapagliflozín, mali menšiu pravdepodobnosť úmrtia alebo zhoršenia srdcového zlyhávania pri mediáne sledovania 2,3 roka, a to dokonca aj v podskupine chorých s EF LK > 60 %. Dôkaz, že by inhibítory SGLT2 dapagliflozín a empagliflozín mohli byť prínosom pre širšie spektrum jedincov so srdcovým zlyhávaním, nielen s redukovanou EF LK, je ďalej podporený recentnou metaanalýzou piatich randomizovaných a kontrolovaných štúdií (Vaduganathan et al., Lancet 2022).

Dáta EMPA-KIDNEY Collaborative Group, tiež vlani zverejnené v NEJM, ďalej naznačili, že empagliflozín môže osobám s chronickým ochorením obličiek (CKD) pomôcť žiť zdravšie a dlhšie. Medzinárodná randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná štúdia EMPA-KIDNEY zahrnula asi 6 600 pacientov s CKD, ktorí mali hodnotu eGFR aspoň 20, ale menej ako 45 ml./min./1,73 m², resp. aspoň 45, ale menej ako 90 ml./min./1,73 m² a s pomerom albumín/kreatinín v moči najmenej 200. Ukázalo sa, že oproti placebu viedla terapia empagliflozínom k zníženiu rizika progresie CKD alebo úmrtia z KV príčin počas dvoch rokov sledovania.

„Nefrologickými“ dátami disponuje vďaka výsledkom štúdie DAPA-CKD, prezentovaným už v roku 2020 (Heerspink et al., NEJM 2020), tiež dapagliflozín. Autori tejto štúdie preukázali, že podanie dapagliflozínu znižuje riziko zhoršenia funkcie obličiek alebo úmrtia na zlyhávanie obličiek, úmrtia z KV príčin alebo hospitalizácie z dôvodu srdcového zlyhávania a tiež úmrtnosť zo všetkých príčin u pacientov s chronickým ochorením obličiek a diabetom 2. typu alebo bez neho. Na základe tejto štúdie dostal dapagliflozín indikáciu pre liečbu chronickej choroby obličiek.

Pokroky v prevencii disability po CMP

Niekoľko štúdií tiež vrhlo nové svetlo na to, ako najlepšie používať reperfúznu terapiu u pacientov s CMP. Multicentrická, randomizovaná a kontrolovaná štúdia fázy III (Menon et al., Lancet 2022) poskytla dôkaz, že trombolytikum tretej generácie tenektepláza (geneticky modifikovaná verzia alteplázy) je rovnako účinné ako súčasný štandard starostlivosti, teda práve altepláza. Zaradených bolo takpovediac 1 600 ľudí z 22 iktových centier v Kanade, ktorí prekonali akútnu ischemickú CMP spôsobujúcu invalidizujúci neurologický deficit, ktorý sa prejavil do 4,5 hodiny od objavenia sa príznakov. Ako uviedli autori, tenektepláza aj altepláza boli podobne bezpečné a účinné z hľadiska prevencie ďalšieho postihnutia počas 90 dní od iktu.

Randomizovaná a kontrolovaná štúdia CHOICE (Renú et al., JAMA 2022), ktorá zahrnula 121 dospelých s oklúziou veľkých mozgových ciev a po úspešnej trombektómii, zasa zistila, že v porovnaní s placebom môže intraarteriálne podanie alteplázy pomôcť v nasledujúcich troch mesiacoch znížiť riziko neurologických problémov súvisiacich s CMP.

Japonská multicentrická štúdia RESCUE-Japan LIMIT (Yoshimura et al., NEJM 2022) sa potom zamerala na využitie rôznych typov endovaskulárnej terapie u jedincov s akútnym iktom a rozsiahlym poškodením mozgu. Autori porovnávali výsledky u 203 pacientov, ktorí do 6 hodín od symptómov absolvovali endovaskulárnu terapiu a štandardnú lekársku starostlivosť alebo iba lekársku starostlivosť samotnú. Ukázalo sa, že vďaka endovaskulárnej liečbe mali chorí s veľkými mozgovými infarktmi lepšie funkčné výsledky, zároveň však mali častejšie intrakraniálne krvácanie.

Nové poznatky o príjme sodíka a KV zdraví

Príliš mnoho sodíka v strave môže zvýšiť krvný tlak a prispieť k vzniku KV ochorenia.

V novej čínskej štúdii (Li et al., Circulation 2022) vedci preukázali, že náhrada soli obsahujúca 25 % chloridu draselného redukuje riziko CMP o 14 % a tiež náklady na zdravotnú starostlivosť. Autori dospeli k záveru, že táto stratégia by mala byť prioritou v každej krajine, kde možno podstatne znížiť obsah sodíka v potrave práve použitím náhrady kuchynskej soli. Na rozdiel od ľudí žijúcich v USA, ktorí konzumujú mnoho spracovaných potravín s vysokým podielom sodíka, vidiecke populácie skúmané v Číne ho získavajú hlavne zo soli pridanej do jedla pripravovaného v domácnosti.

Inkretín u obéznych rovnako účinný ako bariatria

Bariatrická chirurgia, najmä gastrický bypass, patrí medzi najúspešnejšie metódy liečby obezity. Recentná randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná štúdia fázy III (Jastreboffová et al., NEJM 2022) ukazuje, že porovnateľnú redukciu hmotnosti však možno dosiahnuť pomocou farmakoterapie tirzepatidom.

Tento inkretín, ktorý kombinuje glukózovo-dependentný inzulinotropný polypeptid s agonistom receptora pre GLP-1, totiž spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, takže sa pacient cíti dlhší čas sýty a má menšiu potrebu jesť. Dáta zo štúdie zahŕňajúcej vyše 2 500 obéznych jedincov preukázali, že tirzepatid podávaný subkutánne raz týždenne v dávke 5, 10 alebo 15 mg viedol v 72. týždni k štatisticky signifikantnému poklesu hmotnosti v priemere o 15 %, 19,5 %, resp. 21 %, kým v prípade placeba to bolo o cca 3 %.

Zdroj: 
www.heart.org/en/around-the-aha/top-cardiovascular-research-advances-of-2022