Jak poznat dítě s ARI, které už je třeba odeslat do nemocnice?

Jaké jsou aktuálně hlavní rozdíly v průběhu sezónních vln akutních respiračních infekcí u dětí oproti předcovidové době?

Po pandemii COVID-19 pozorujeme několik vzájemně propojených fenoménů. Prvním je posun sezónnosti. Respirační i chřipkové viry se objevují častěji i mimo typické zimní měsíce, jejich výskyt je nepravidelný a méně předvídatelný. Druhým fenoménem je vyšší intenzita prvních postpandemických vln respiračních infekcí, pravděpodobně podmíněná tzv. imunitním dluhem z období omezených sociálních kontaktů, kdy byly děti méně vystaveny běžným respiračním patogenům. Když se pak znovu vrátily do kolektivů, setkaly se s viry ve větší koncentraci a v kratším čase. U části pacientů se to může projevit výraznější symptomatologií, zejména při současné koinfekci dvěma a více viry, což nyní vídáme častěji.

Další rysem je rychlejší dynamika epidemické situace. Epidemické vlny nastupují prudce, často během krátké doby onemocní velká část školních i předškolních kolektivů, ale rovněž rychleji odeznívají.

V klinické praxi také častěji vídáme malé děti s výraznějšími poklesy saturace kyslíku. Obvykle jde o febrilní virové infekce, při kterých děti trpí zhoršením ventilace, jsou vyčerpané a profitují z oxygenoterapie. Léčba u nich bývá převážně symptomatická a často se obejde bez antibiotik. V pocovidovém období se také častěji setkáváme se závažnějšími komplikacemi, například s parafaryngeálními abscesy jako komplikacemi tonzilitidy, které dříve patřily spíše k raritním nálezům u mladších dětí.

Podle čeho se má ambulantní pediatr rozhodnout, že už dítě vyžaduje vyšetření na vyšším pracovišti nebo hospitalizaci?

Záleží na možnostech ordinace, zda má lékař v terénu k dispozici například pulzní oxymetrii, a jak rychle dokáže zhodnotit klinickou závažnost. Pokud se stav dítěte do jednoho až tří dnů nezlepšuje a přetrvává teplota či horečka, narůstá zahlenění, prohlubuje se kašel a objevuje se namáhavé dýchání, je vhodné zvážit odeslání do nemocnice. V této souvislosti je také třeba upozornit na atypické pneumonie, u kterých je poslechový nález relativně „dobrý“. Klinicky stav nemusí vypadat dramaticky, dítě ale neprospívá. Čím menší dítě, tím nižší plicní rezerva a tím rychlejší vyčerpání, což u těchto pacientů zvyšuje riziko, že bude nutná eskalace léčby a nějaká forma ventilační podpory.

Odeslání na vyšší pracoviště nemusí automaticky znamenat dlouhou hospitalizaci. Někdy stačí krátká observace, symptomatická terapie a monitorace. V nemocnicích je navíc dostupnější rychlá virová diagnostika, včetně odhadu virové nálože, což spolu s dalšími možnostmi vyšetření pomáhá rychleji stratifikovat riziko závažného rozvoje infekce.

Když se podíváte na současnou respirační sezónu, jaké místo v ní zaujímá SARS‑CoV‑2 u dětí ve srovnání s chřipkou, RSV a dalšími viry?

COVID‑19 se v běžné praxi posunul mezi „standardní“ respirační infekce. V aktuálních sezónách již virus SARS-CoV-2 nepředstavuje dominantní patogen dětského věku. COVID‑19 u dětí většinou probíhá mírněji než na začátku pandemie. Klinicky jsou tyto infekce často nerozlišitelné od jiných běžných virových infekcí.

Klinicky jsou nejvýznamnější RSV u kojenců nebo chřipka u předškolních a školních dětí. Z běžných respiračních virů vídáme často rinoviry, adenoviry či metapneumovirus. Koinfekce jsou samozřejmě možné, ale ne všude se rutinně vyšetřují.

Ovlivnily změny v cirkulaci virů a imunitě dětí po pandemii výskyt postinfekčního kašle? A jak má PLDD postupovat, pokud kašel přetrvává déle než 3–4 týdny?

Po pandemii vidíme více dětí s protrahovaným postinfekčním kašlem. Dříve průběh většinou odezněl do týdne, dnes může kašel přetrvávat 3–4 týdny a přitom nemít žádný zásadní medicínský význam. Pokud dítě nemá teplotu, je v dobrém celkovém stavu a jinak prospívá, jde často o benigní stav, který postupně odezní. V pozdní fázi jde většinou o suchý, dráždivý kašel a pokašlávání, produktivní složka by měla postupně mizet.

V těchto případech doporučuji naplánovat kontrolu a sledovat další vývoj. Pokud se frekvence kašle během jednoho až dvou týdnů nesnižuje nebo se stav zhorší, je na místě zvažovat postinfekční slizniční hyperreaktivitu, rozvoj astma-like fenotypu nebo sinobronchiální syndrom.

Většina rodičů nemá z protrahovanějšího kašle velké obavy, pokud vidí, že dítě jinak dobře jí, pije, komunikuje, je spokojené. Měli by ale od lékaře dostat informaci, že dítě může po akutní respirační infekci kašlat o týden nebo dva déle, než bylo dříve zvykem. Pokud však po této době kašel neustává nebo se stav dítěte zhoršuje, měli by kontaktovat lékaře.

Zároveň je důležité myslet na aspiraci cizího tělesa, která může imitovat benigní postinfekční kašel, ale na rozdíl od něj u vdechnutého cizího tělesa obvykle dochází v čase k progresi obtíží.

Vnímáte po pandemii častější potřebu antibiotik, nebo spíše posun k symptomatické léčbě?

Mám dojem, že preskripce antibiotik je racionálnější a opatrnější než dříve, zejména u virových infektů, a existuje na to i odborný tlak kvůli narůstající rezistenci. Antibiotika mají místo pouze při jasné bakteriální komplikaci: otitis media, pneumonie, sinusitida. U virových respiračních infekcí by neměla být automaticky preventivně podávána ze strachu z možného zhoršení. Přesto se v praxi u některých dětí s akutními virovými infekty podává „antibiotická clona“, a to hlavně při protrahovaném průběhu infekce bez tendence ke zlepšení a při odůvodněné obavě ze superinfekce. Ta narůstá v přítomnosti dalších komorbidit či rizikových faktorů, jako je zhoršená plicní clearance, hypertrofická adenoidní vegetace, hypertrofické tonzily. Pokud jsou antibiotika indikována, platí zásada volit přípravky první volby s užším spektrem a účinnější antibiotika druhé či třetí volby s větším průnikem si rezervovat pro případy, kdy selže iniciální léčba nebo je stav dítěte vážný.

Při rozhodování může někdy hrát roli i očekávání rodičů. Někteří stále mají pocit, že když jejich dítě při respirační infekci nedostane antibiotika, bez ohledu na to, jestli jsou indikována, tak není dobře léčeno.

Jak má ambulantní pediatr přistupovat k mukoaktivní léčbě, konkrétně k ambroxolu, u dětí do 2 let? Měl by se řídit platným SPC, které povoluje podávání ambroxolu bez omezení věku, nebo se mukoaktivní léčbě u nejmenších dětí vyhnout, jak radí stanovisko České pediatrické společnosti ČLS JEP?

Lékaři se mohou řídit schváleným SPC, které umožňuje podání i u nejmenších dětí. Pokud existují obavy z obtížného vykašlávání zvýšeného množství sekretu, mohou volit nižší dávkování nebo snížit frekvenci podání. Je třeba připomenout, že u nejmenších dětí nemusí být kašlací reflex ještě dostatečně vyvinutý, což ztěžuje mobilizaci bronchiálního sekretu, a proto by rodiče měli být poučeni, aby při známkách hypersekrece, obtížného vykašlávání nebo při zhoršení stavu léčbu přerušili a kontaktovali lékaře.

Ve velkých nemocnicích mohou být lékaři v léčbě poněkud „odvážnější“, protože mají k dispozici komplement a intenzivní péči. Mohou kdykoliv podat kyslík, udělat odběry či další vyšetření, které na menším pracovišti nebo v domácí péči nejsou k dispozici. Na klinice máme také možnost podat mukolytikum nejmenším dětem ve formě inhalace perorálního roztoku, pokud podání sirupu není vhodné. Pacienti mohou tímto způsobem inhalovat zvlhčený vzduch s mukolytikem, popřípadě i s kortikoidem, což přináší většině pacientů klinický benefit. Přesto se mohou najít děti, které mají po těchto inhalacích dráždivý kašel. V takovém případě se intenzita inhalace sníží nebo se mukolytikum vysadí.

Na závěr – jaká největší rizika a omyly v léčbě kašle u dětí do 4 let vídáte v praxi a na co by si měl dát pediatr v ambulanci pozor?

U malých dětí je třeba omezit polypragmazii a vyhnout se nadužívání přípravků bez jasné indikace. V diferenciální diagnostice vleklého kašle je důležité nepodcenit situaci, kdy je kašel záchvatovitý nebo dlouhodobě nereaguje na běžný postup – pak je potřeba myslet na pertusi, bronchiální hyperreaktivitu či astma. U dlouhodobě se vyskytujícího kašle je na místě zvažovat aspiraci cizího tělesa nebo gastroezofageální reflux.

K diagnostice přispěje podrobnější anamnéza, pečlivé klinické vyšetření, včetně auskultace, v indikovaných případech i RTG. Je dobré se cíleně zeptat, zda dítě neprodělalo epizodu „zakuckání“, třeba při konzumaci ořechů. Pokud taková epizoda proběhla a následně se rozvinul kašel, který trvá řadu týdnů až měsíců, je třeba zvážit indikaci k bronchoskopii k vyloučení cizího tělesa v dýchacích cestách, i když výkon u malých dětí není bez rizika, například v podobě postendoskopické laryngitidy. V praxi platí, že u aspirace cizího tělesa má klinický nález spíše tendenci postupně progredovat, na rozdíl od refluxu, u kterého je typičtější zhoršování potíží ve „vlnách“. U kašle, který je způsoben gastroezofageálním refluxem, pak lze doporučit jednoduchá režimová opatření. Potíže dítěte se často upraví, pokud má při spánku elevovanou horní polovinu těla a omezí příjem velkého objemu tekutin bezprostředně před usnutím.

MUDr. Tomáš Novotný