Úspěšná akutní terapie rimegepantem u mladé ženy po ischemické CMP aneb jak postupovat při kontraindikaci triptanů?

Klinický profil pacientky

• Osobní anamnéza

  31letá pacientka s anamnézou proběhlé ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) v mladém věku (ve 28 letech). Etiologicky šlo o kryptogenní CMP (embolizace z neznámého zdroje). Příhoda proběhla bez trvalého neurologického deficitu, t.č. s objektivním neurologickým nálezem bez rezidua. Jiné kardiovaskulární či metabolické komorbidity neuvádí.

• Farmakologická anamnéza

  V rámci sekundární prevence iCMP užívá dlouhodobě kyselinu acetylsalicylovou (ASA) v dávce 100 mg 1× denně. Kombinovaná hormonální antikoncepce je striktně kontraindikována.

• Rodinná anamnéza

  Pozitivní stran bolestí hlavy – matka se léčí s migrénou.

Nynější onemocnění a klinický obraz

Pacientka trpí bolestmi hlavy od puberty. Charakterem jde o typickou migrénu bez aury (pulzující bolest, hemikranie, doprovázená nauzeou, někdy i zvracením, fotofobií a fonofobií). Migréna je od počátku epizodická, původně s nižší frekvencí záchvatů.

V posledním roce došlo k významné progresi – nárůstu frekvence na průměrně 8 dnů s migrénou za měsíc (MMD – monthly migraine days), spojenému také se zvýšením intenzity bolestí.

Dosavadní léčebný postup a jeho úskalí

• Konvenční profylaktická terapie

  Vzhledem k nárůstu MMD a negativnímu dopadu na kvalitu života byla indikována konvenční profylaxe venlafaxinem v dávce 75 mg 1× denně. Došlo k částečné terapeutické odpovědi a poklesu frekvence na 4 MMD.

• Přetrvávající problém

  Navzdory redukci počtu MMD však zůstávaly zbývající záchvaty velmi intenzivní, doprovázené zvracením a výrazným omezením běžných denních i profesních aktivit.

• Terapeutický limit akutní medikace v primární péči

  Akutní terapie představovala u pacientky zásadní klinický problém. Běžná analgetika vykazovala minimální až nulový efekt. Vzhledem k časné nauzee/zvracení nemocná perorální léky občas vyzvracela ještě před jejich vstřebáním.

Vzhledem k anamnéze proběhlé iCMP ve 28 letech jsou triptany (selektivní agonisté serotoninových receptorů 5-HT1B/1D) u této pacientky absolutně kontraindikovány pro své potenciální vazokonstriktivní účinky na mozkové a koronární řečiště.

Nemocná se tak nacházela v situaci, kdy pro ni nebyla dostupná žádná specifická a účinná akutní léčba.

Léčebná intervence

Z důvodu kontraindikace triptanů a neúčinnosti konvenčních analgetik byla v rámci akutní terapie indikována nová možnost – Vydura (rimegepant 75 mg), v lékové formě perorálního lyofilizátu (ODT) v režimu podle potřeby (as needed, maximálně 1 tbl denně) při prvních známkách rozvoje migrenózního záchvatu.

Mechanismus a vaskulární bezpečnost

Rimegepant je představitelem gepantů (antagonisté receptorů pro CGRP – calcitonin gene-related peptide). Na rozdíl od triptanů nevyvolává vazokonstrikci, což z něj činí bezpečnou alternativu u pacientů s anamnézou CMP, ICHS či nekontrolovatelné arteriální hypertenze.

Perorální lyofilizát se s výhodou rozpouští na jazyku bez nutnosti zapíjení. To umožňuje rychlé vstřebání sliznicí dutiny ústní a obchází gastrointestinální trakt, což je klíčové u pacientů trpících při migréně zvracením.

Výsledky a follow-up

Podání rimegepantu vedlo k zásadnímu obratu ve zvládnutí akutního záchvatu:

• Ústup bolesti a doprovodných symptomů

  Aplikace 1 tablety Vydura 75 mg vedla ke spolehlivému, rychlému a trvalému odeznění migrenózní bolesti.

• Překonání nauzey

  Sublingvální/perorální podání zajistilo spolehlivý nástup účinku i při časném zvracení.

• Kvalita života

  U pacientky došlo k dramatickému zlepšení kvality života, vymizela obava z nezvládnutelných záchvatů a navrátila se k normálnímu životnímu režimu i během dnů, kdy k záchvatu dojde. Tolerabilita léčby je velmi dobrá, bez zaznamenaných nežádoucích účinků.

Závěry pro praxi

• Gepanty jako nová, bezpečná volba u vaskulárně rizikových pacientů

  Pokud má pacient s migrénou kontraindikaci triptanů (například anamnézu CMP, ICHS, ICHDK či nekontrolovanou hypertenzi), představuje rimegepant účinnou a z vaskulárního hlediska bezpečnou alternativu, protože nevede k vazokonstrikci.

• Řešení pro pacienty se zvracením

  Léková forma perorálního lyofilizátu (ODT) obchází pasáž žaludkem a umožňuje spolehlivé vstřebání léčiva přes ústní sliznici i u pacientů, kteří běžné tablety vyzvrací.

• Kdy předat pacientku do specializované péče/centra?

  1. Pokud nemocní v ordinaci praktického lékaře selhávají na běžných analgetikách a nelze jim podat triptan.
  2. Pokud mají, navzdory zavedené profylaxi, přetrvávající vysoce limitující záchvaty.

Včasné odeslání do neurologické ambulance nebo specializovaného centra umožní pacientovi přístup k moderním cíleným terapiím (gepanty a monoklonální protilátky).

(red)