Změna léčby není riziko, ale příležitost – stačí ji nabídnout včas

Ve chvíli, kdy pacient s diabetem 2. typu nedosahuje cílových hodnot kompenzace, stojí lékař před rozhodnutím, zda a jak upravit léčbu. I když má k dispozici jasné indikace, moderní léčebné možnosti a prognostická data, změna režimu často nepřichází včas. Co za tím stojí?

„Téma ‚Jak jednoduché je začít‘ zní jednoduše, ale ve skutečnosti může být změna léčebného režimu mnohem těžší, než se zdá. Klíčové je, ať už zahajujeme léčbu čímkoli, že musíme vědět, kam směřujeme. Stanovení cíle a znalost cesty, jak k němu dojít, je nezbytné. V opačném případě se snadno ztratíme,“ zahájil své sdělení M. Flekač s tím, že stanovení individuálních cílů léčby diabetu 2. typu je naprostým základem. Pro dosažení těchto cílů mají diabetologové k dispozici široké spektrum antidiabetik, od moderních inkretinových přípravků a inhibitorů SGLT2 až po různé možnosti inzulinoterapie.

Oddalování intenzifikace je časté a rizikové

Podle dat z reálné praxe (Pantalone KM et al., Diabetes Care. 2016;39:1527–1534) je patrné, že dochází ke značnému oddalování intenzifikace léčby i u pacientů s jednoznačnou indikací. V uvedené analýze byli sledováni pacienti s nedostatečně kompenzovaným nově diagnostikovaným diabetem 2. typu léčení pouze metforminem. Přestože by diabetici s HbA_1c v rozmezí 53–60 mmol/mol již měli být indikováni k přidání dalšího antidiabetika, po 6 měsících došlo k adekvátní intenzifikaci pouze u 50 % z nich. A rychlost, s jakou u nich probíhala změna léčby, nebyla příliš vysoká ani v dalších letech. Tato data jasně ukazují, že i přes dostupná doporučení zůstává terapeutická setrvačnost velkým praktickým problémem, který se může negativně promítnout do prognózy nemocných.

Ilustruje to například retrospektivní kohortová analýza z Velké Británie (Paul SK et al., Cardiovasc Diabetol. 2015;14:100), která zkoumala vliv časné intenzifikace na výskyt kardiovaskulárních komplikací. Zahrnovala přibližně 105 000 osob s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu s průměrnou hodnotou HbA_1c v době diagnózy 62 mmol/mol, přibližně 45 % osob mělo dokonce HbA_1c < 53 mmol/mol. Medián sledování činil 5,5 roku. Z výsledků plyne, že ve skupině pacientů, kteří dosáhli cílové hodnoty HbA_1c <53 mmol/mol již během prvního roku od diagnózy, došlo ke 42% redukci rizika kardiovaskulárních komplikací (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, srdeční selhání) oproti těm, kteří této hodnoty dosáhli až v následujícím roce. Kardiovaskulární komplikace se během sledování objevily u přibližně 9 % osob. Tento benefit byl výraznější u pacientů mladších 55 let, jejichž kardiovaskulární riziko je v porovnání se stejně starými nediabetiky výrazně zvýšeno.

Bariéry při podávání inzulinoterapie

Odkládání intenzifikace léčby se v klinické praxi často týká také inzulinoterapie, a to i v případech, kdy je její indikace zřejmá i podle nejnovějších doporučených postupů. Důvodem mohou být přetrvávající obavy pacientů, ale někdy i lékařů, vyplývající z negativních zkušeností se staršími typy inzulinů, které byly nepředvídatelné, obtížně titrovatelné a rizikové z hlediska rozvoje hypoglykemie.

Obavy z hypoglykemie pak brání nejen zahájení léčby, ale i její titraci, vedou k horší adherenci pacienta, a mohou zvyšovat riziko dlouhodobých komplikací. Studie ukazují, že pacienti, kteří zažijí hypoglykemii v prvních třech měsících léčby bazálním inzulinem, mají významně vyšší pravděpodobnost opakovaných epizod hypoglykemie během následujících 24 měsíců. Tento strach ovlivňuje nejen volbu léčby, ale i její adherenci, motivaci pacienta a celkovou kompenzaci diabetu.

Výhody inzulinových analog 2. generace

Právě v oblasti bezpečnosti přinášejí zásadní výhody moderní bazální inzulinová analoga 2. generace, jako je inzulin glargin 300 U/ml (Gla-300). Dostupná data dokládají, že Gla-300 má o 50 % nižší variabilitu během dne a plošší 24hodinový inzulinový profil ve srovnání s inzulinem glargin 100 U/ml (Gla-100). Klinické studie (například z programu EDITION) také potvrzují, že Gla-300 vede ke statisticky významně nižšímu výskytu potvrzených i těžkých hypoglykemií v porovnání s Gla-100. Například během titrační fáze léčby došlo při aplikaci Gla-300 k redukci výskytu nočních hypoglykemií o 21–23 % (v závislosti na populaci). Tyto vlastnosti se odrážejí ve vyšší důvěře pacienta i lékaře v bezpečnost léčby Gla-300. Výhodou bazálního inzulinu Gla-300 je navíc flexibilní dávkování s 6hodinovým rozmezím (± 3 hodiny), což zvyšuje komfort a přizpůsobení léčby životnímu stylu samotného pacienta.

Závěr

Včasné zahájení inzulinoterapie u indikovaných diabetiků 2. typu je zásadní pro prevenci kardiovaskulárních komplikací. Bezpečné podání bazálního inzulinu umožňují analoga 2. generace, jako například Gla-300, jehož účinek je dobře předvídatelný, což souvisí s jeho výborným farmakodynamickým profilem a nízkou variabilitou účinku. „S ohledem na tuto předvídatelnost je podání inzulinoterapie s Gla-300 mnohem jednodušší, než to bývalo se starší generací bazálních inzulinů. Větší předvídatelnost zvyšuje bezpečnost této léčby a to nám umožňuje úspěšnější dosahování nastaveného cíle,“ uzavírá M. Flekač.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 61. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze