Jak říci pacientovi, že je čas na změnu léčby – a nevyvolat u něj obavy

Změna léčby je v diabetologické praxi běžná. Ať už jde o eskalaci terapie, úpravu dávkování, přechod z perorální léčby na inzulinoterapii nebo převedení na 2. generaci bazálních analog, vždy přináší potenciál pro klinický benefit. Zároveň s sebou nese riziko rezistence ze strany pacienta. Proč? Protože diabetik může navrhovanou změnu vnímat jako ohrožení – ohrožení jistoty, rutiny a často i ustáleného způsobu zvládání nemoci, na který si zvykl a který vnímá jako součást své každodenní stability.

Zatímco lékař hovoří o účinnosti, hypoglykemickém profilu a bezpečnostních datech, pacient slyší „nezvládáte to, musíme přidat nebo změnit léčbu“. Tato odlišnost perspektiv ve vnímání mezi pacientem a lékařem bývá častým zdrojem komunikačního šumu. A pokud diabetolog při navrhování změny léčby argumentuje příliš brzy, příliš odborně nebo z pozice autority, riskuje, že pacient nedokáže plně vnímat nebo zpracovat předkládaná fakta, protože jeho reakci ovlivňují negativní emoce vyvolané pocitem ztráty kontroly.

Obsah i forma sdělení jsou důležité

Změna je pro lidský mozek obecně většinou nepříjemná. Stačí jednoduchý pokus – zkřížit ruce na prsou, nejprve úplně přirozeně, tak jak to člověk běžně dělá, a pak opačně, aby horní ruka byla dole a naopak. Většina lidí vnímá, že to najednou „nejde tak dobře“, je to nepříjemné a nepřirozené. Přitom je to technicky stejný pohyb, jen provedený zrcadlově obráceně. Je to krásná ilustrace toho, jak i malá změna v zaběhlém stereotypu může vyvolat odpor nebo nepohodlí. A přesně to mohou zažívat pacienti, když jim lékař navrhuje úpravu terapie, byť s těmi nejlepšími úmysly.

Co v takovém případě dělat? Když pacient začne projevovat známky stresu (odvrací zrak, zrychleně dýchá, mlčí nebo naopak reaguje přehnaně), neměl by lékař přidat na odborné argumentaci, ale spíše zpomalit, vnímat pacientovy obavy a ujistit ho, že jim rozumí. Vhodná je empatická formulace, která dává prostor dialogu – například „Rozumím, že to pro vás není jednoduché, můžeme to spolu probrat?“. Takový přístup otevírá cestu k partnerské diskusi, naproti tomu příliš brzké převedení hovoru zpět k odborným argumentům, například větou „ale podívejte, tento inzulin má lepší bezpečnostní profil…“, může pacientovo vnímání uzavřít a komunikaci zablokovat.

Projevit pochopení z obav a nabídnout řešení

Sdílené rozhodování není módní koncept, ale nástroj, jak více pacienta zapojit do léčby. Znamená to nabídnout varianty, popsat jejich výhody i rizika, přiznat možné nejistoty a dát prostor pro otázky. Znamená to také říci nemocnému například „Pokud vám to nebude vyhovovat, můžeme se vrátit k původnímu režimu“, nabídnout mu „záchrannou síť“, obrazně řečeno.

Dobrým příkladem z praxe může být pacientka po operaci štítné žlázy, která dochází na pravidelné kontroly a užívá Euthyrox. Během konzultace si lékaři postěžovala na nepohodlí spojené s užíváním léku (musí kvůli němu vstávat dříve, aby mohla dodržet doporučený odstup před jídlem), zároveň popsala výkyvy nálad a zvýšenou podrážděnost, které subjektivně vnímá jako zhoršení po operaci.

Lékař nereagoval hned návrhem nové léčby. Nejprve uznal potíže pacientky, vysvětlil jí, že nejsou ojedinělé, a až poté nabídl alternativní lék, který má mírně odlišné složení a umožňuje snazší režim, například jídlo už po 10 minutách od užití. A hlavně – lékař nezapomněl zdůraznit, že jde o zkušební změnu, s možností návratu. Pacientka souhlasila. Ne proto, že ji lékař přesvědčil, ale proto, že cítila, že její obavy byly vyslyšeny.

Jak reagovat na námitky?

Pacienti často přicházejí do ordinace s výroky typu „na googlu jsem četl…“ nebo „moje sousedka říkala…“. Tyto poznámky by neměly být vnímány jako překážky, ale spíše jako výzva k dialogu. Vstřícná odpověď typu „Je skvělé, že se zajímáte o své zdraví, co vás na těch zprávách zaujalo?“ vytváří prostor pro korekci zkreslených informací a zároveň podporuje důvěru mezi lékařem a pacientem. Naopak podrážděná nebo odmítavá reakce typu „google není lékař, nesmíte věřit všemu, co si na internetu přečtete“ nebo „každý pacient je jiný, nemůžete srovnávat váš případ se sousedkou“ může pacientovy pochyby jen posílit. V takových situacích totiž nejde primárně o vědecká fakta – klíčová je důvěra a prostor, že pacient může o svých obavách hovořit. Je také třeba nepodceňovat tzv. sociální důkaz, tedy zkušenosti, o kterých se nemocný dovídá od svých nejbližších. Těm má tendenci věřit více než výsledkům klinických studií.

A je faktem, že i ten nejlepší lék je neúčinný, pokud jej nemocný neužívá. Proto je kvalitní komunikace nedílnou součástí preskripce jakékoli léčby, protože komunikační styl lékaře hraje zásadní roli při přijímání nové léčby pacientem. Nejde pouze o obsah sdělení, ale především o způsob, jakým je informace prezentována – právě ten může rozhodnout o úspěchu či selhání navržené terapie. Na obranu lékařů dodejme, že největším „zabijákem“ kvalitní komunikace je stres a nedostatek spánku, což jsou situace, se kterými se sami lékaři musejí často vypořádávat.

Cílem diabetologa by nemělo být pouze dosažení optimálních hodnot glykemie, HbA_1c či správného dávkování inzulinu. Měl by také usilovat o dobrý vztah s nemocným, jehož součástí je i empatické vedení pacienta k tomu, aby se odvážil vykročit směrem, který v danou chvíli vnímá jako neznámý a nejistý. Vstřícná komunikace se tak stává nejen prostředkem k lepšímu porozumění, ale často i nedílnou součástí účinné léčby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 61. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
Václav Strnadel
lektor a trenér soft-skills, Azteka, s. r. o., Brno