Kedy u pacientov po IM indikovať prolongovanú DAPT?

Pacienti sú po infarkte myokardu (IM) v nasledujúcich rokoch vo vysokom kardiovaskulárnom (KV) riziku – či už ide o vznik nefatálneho IM, CMP alebo KV úmrtie. Toto riziko je významné najmä s rastúcim vekom alebo pri výskyte ďalších rizikových faktorov. Vyplýva to okrem iného z dát švédskeho národného registra, do ktorého bolo zahrnutých vyše 100 000 jedincov hospitalizovaných pre prvý IM (Jernberg T et al., Eur Heart J 2015). Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (European Society of Cardiology, ESC) z roku 2017 je u pacientov liečených perkutánnou koronárnou intervenciou alebo indikovaných na kardiochirurgickú revaskularizáciu vhodné podať 12-mesačnú duálnu antiagregáciu (DAPT) v zložení kyselina acetylsalicylová (ASA) + prasugrel/tikagrelor/klopidogrel. Avšak pri vysokom riziku krvácavých komplikácií je možné terapiu ASA + klopidogrel/tikagrelor skrátiť na 6 mesiacov. U chorých po IM liečených konzervatívne je základom tiež podávanie DAPT (ASA + tikagrelor/klopidogrel) v dĺžke jedného roka. Pokiaľ však majú vysoké riziko krvácania, je možné zvážiť kombináciu ASA + klopidogrel počas aspoň jedného mesiaca.

Zvýšené riziko trombózy

Vyvstáva však otázka, ako postupovať ďalej a ktorým pacientom ponúknuť predĺženie DAPT na čas dlhší ako 12 mesiacov. Ukazuje sa, že ide o jedincov vo vysokom riziku ischemickej (trombotickej) KV príhody, ktorí sú podľa odporúčaných postupov ESC pre chronické koronárne syndrómy z roku 2019 definovaní prítomnosťou difúzneho postihnutia (viacerých) koronárnych tepien, opakovaného IM, diabetu vyžadujúceho liečbu perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom, ischemickej choroby dolných končatín, chronického ochorenia obličiek s eGFR 15 – 59 ml/min/1,73 m² alebo vekom nad 75 rokov.

Zvýšené riziko hemoragických komplikácií

Na druhej strane je však pri zvažovaní prolongovanej DAPT potrebné vziať do úvahy pomerne výrazné zvýšenie rizika hemoragických komplikácií. Tými sú ohrození predovšetkým pacienti s anamnézou intrakraniálneho krvácania, ischemickej CMP alebo inej intrakraniálnej patológie, ďalej so súčasným krvácaním z gastrointestinálneho traktu (GIT), s anémiou pri pravdepodobných krvných stratách z GIT, pečeňovým zlyhávaním, hemoragickou diatézou či koagulopatiou. Na prvý pohľad potom nemusia byť v hľadáčiku vysokého rizika krvácania jedinci vo veľmi vysokom veku, so stareckou fragilitou a tiež s renálnym zlyhávaním vyžadujúcim dialýzu alebo s eGFR < 15 ml/min/ 1,73 m². Pri indikácii predĺženej DAPT je teda vždy nutné posudzovať, či zníženie ischemického rizika nepovedie k zvýšeniu výskytu krvácavých príhod.

Prolongácia DAPT závisí od posúdenia rizík

Z už spomenutého švédskeho registra je pritom zrejmé, že u pacientov po IM, ktorí majú súčasne diabetes, chronické ochorenie obličiek, viacpočetné postihnutie tepien a sú vo veku ≥ 65 rokov, narastá riziko recidívy niektorej z trombotických príhod viacej ako 25-násobne. Naproti tomu sa zdá, že celkové riziko veľkého krvácania u nich v čase nenarastá tak významne, t. j. zhruba 3,5-násobne. Je však potrebné pripomenúť, že v registri boli hodnotené malé verzus veľké krvácania podľa definície TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), čo sú všeobecne krvácania pomerne zásadné, vedúce často k dramatickému poklesu v krvnom obraze. V klinickej praxi ambulantných kardiológov je však potrebné hodnotiť všetky, teda aj zdanlivo klinicky nevýznamné, hemoragické epizódy, s ktorými sa pacienti boria.

U koho odporúča prolongáciu ESC?

Podľa guidelines ESC z roku 2019 by pridanie druhého antitrombotika k ASA pre dlhodobú sekundárnu prevenciu malo byť zvážené, respektíve môže byť zvážené u pacientov s chronickým koronárnym syndrómom vo vysokom riziku, respektíve aspoň s mierne zvýšeným rizikom ischemických príhod a bez vysokého rizika krvácania. Čo sa týka pacientov, ktorí dobre tolerovali DAPT počas jedného roka, je možné u nich podľa dostupnej evidencie podávať spolu s ASA dlhšie ako 12 mesiacov tikagrelor v dávke 60 mg dvakrát denne (štúdie PEGASUS-TIMI 54), alebo rivaroxaban v dávke 2,5 mg dvakrát denne (štúdie COMPASS), ak majú mnohonásobné postihnutie srdcových ciev a eGFR 15 – 29 ml/min/ 1,73 m².

Evidencie pre tikagrelor v prolongácii

Randomizovaná štúdia PEGASUS-TIMI 54 (Bonaca MP et al., N Engl J Med 2015) testovala účinky dlhodobého podávania tikagreloru u pacientov 1 – 3 roky po IM, ktorí mali aspoň jeden ďalší rizikový faktor aterotrombózy a boli sledovaní minimálne 1 rok. Randomizovaní boli k liečbe ASA + tikagrelorom v dávke 90 mg dvakrát denne, alebo 60 mg dvakrát denne, alebo placebom. Obidve dávky viedli v priebehu 3 rokov k štatisticky signifikantnému poklesu kompozitného cieľa (KV úmrtí, nového IM alebo CMP) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Z hľadiska bezpečnosti vyšla lepšie nižšia dávka tikagreloru. Aktuálne je teda u jedincov s akútnym koronárnym syndrómom indikovaný tikagrelor v dávke 90 mg dvakrát denne počas 12 mesiacov, potom je možný prechod na dávku 60 mg dvakrát denne v priebehu ďalších až 36 mesiacov. Zo štúdie PEGASUS-TIMI 54 taktiež vyplýva, že u pacientov, pri ktorých bola DAPT po roku prerušená, je možné vrátiť sa ku kombinácii ASA + tikagrelor i s odstupom – ideálne ak trval menej ako 30 dní, maximálne však 1 rok.

Podmienky pre dlhodobú liečbu tikagrelorom

Tikagrelor v dávke 60 mg podávaný v kombinácii s ASA je indikovaný na prevenciu aterotrombotických príhod u pacientov s anamnézou IM a s vysokým rizikom vzniku aterotrombotickej príhody. Liečbu je možné začať maximálne 2 roky od akútnej príhody, pričom trvá najvyššie 3 roky od jej nasadenia. Pacient s vysokým rizikom aterotrombotických príhod je definovaný vekom minimálne 50 rokov a musí spĺňať aspoň jeden z dodatočných rizikových faktorov. To znamená vek nad 65 rokov, diabetes vyžadujúci farmakoterapiu, ďalší IM v anamnéze, viacpočetné postihnutie koronárnych tepien alebo chronická renálna dysfunkcia definovaná ako klírens kreatinínu pod 60 ml/min.

Ambulantná klinická prax ukazuje, že tolerancia DAPT je pre každého chorého po IM iná, čo so sebou prináša i niektoré úskalia. Niektorí pacienti totiž opakovane prichádzajú kvôli drobným krvácaniam (hematómy, epistaxie a pod.), ktoré, aj keď nie sú klinicky významné, môžu pre nich byť obťažujúcimi. To je často i jeden z dôvodov, prečo terapiu svojvoľne vysadzujú alebo v nej nie sú ochotní pokračovať ďalej. Dôležitá je v tomto prípade edukácia a komunikácia s pacientom, prípadne prerušenie liečby a vyriešenie lokálneho zdroja krvácania s následným návratom k duálnej antiagregácii. V každodennej praxi ambulantného kardiológa je u chorých, liečených DAPT, tiež nutné riešiť dlhodobú gastroprotekciu, adherenciu k terapii s ohľadom na možnú polypragmáziu, rezistenciu k liečbe klopidogrelom alebo vysadenie tikagreloru 5 dní pred plánovanou operáciou, kde nie je žiaduci antiagregačný účinok.

Na mieste je preto jednoznačne úzka spolupráca s dlhodobo sledovaným pacientom po IM, ktorá by mala viesť k optimálne možnej antiagregácii.

Redakčne spracované z prednášky, ktorú na webinári usporiadanom spoločnosťou AstraZeneca v roku 2021 predniesla: 
MUDr. Iveta Petrová 
Kardiologická ambulance Kardio CZ, s. r. o., Ústí nad Labem, ČR