Diferenciálna diagnostika dýchavičnosti u pacientov so srdcovým zlyhávaním

O chronickom srdcovom zlyhávaní (HF) sa v súčasnosti hovorí ako o „epidémii 21. storočia“. Prevalencia srdcového zlyhávania v dospelej populácii v priemyselne rozvinutých krajinách je približne na úrovni 1–2 %, pričom u osôb vo veku nad 70 rokov sa zvyšuje na hodnotu vyššiu ako 10 %. Väčšina pacientov s HF má súčasne hypertenziu a postihnutie koronárnych tepien alebo arytmie, veľká časť má tiež dyslipoproteinémie, diabetes, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP) a zlyhávanie obličiek.

Symptómy, ktoré často udávajú pacienti so srdcovým zlyhávaním, nie sú veľmi špecifické, a preto často nepomáhajú odlíšiť srdcové zlyhávanie od iných stavov. Zvlášť ťažké je identifikovať a interpretovať symptómy a známky u obéznych jedincov, u starších polymorbidných osôb a u pacientov s CHOCHP.

Diferenciálna diagnostika dýchavičnosti

V rámci odberu anamnézy môže pacient so srdcovým zlyhávaním udávať niektorý z typických symptómov, medzi ktoré patrí námahová alebo pokojová, poprípade paroxyzmálna dýchavičnosť, znížená tolerancia záťaže či únavnosť. Pri zmienke o dýchavičnosti je potrebné ďalej pátrať po okolnostiach jej rozvoja, upresniť jej intenzitu, dlhodobý trend a situácie, ktoré ju zhoršujú alebo od nej uľavujú, poprípade ďalšie sprievodné príznaky.

Z praktického hľadiska je však potrebné pripomenúť, že dýchavičnosť pacienta nemusí spôsobovať len patológia v kardiovaskulárnom systéme, ale veľmi často môže jej príčinou byť respiračné ochorenie a ďalej tiež infekčné, neuromuskulárne, abdominálne či metabolické komplikácie. Dyspnoe sa popri pacientoch so srdcovým zlyhávaním môže objavovať i u astmatikov, chorých s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) a tiež u jedincov s diabetom, renálnym zlyhávaním alebo napríklad s anémiou.

Skúšanie závažnosti dýchavičnosti

Meranie dýchavičnosti je veľmi náročné, keďže ide o subjektívny vnem, ktorý môže byť dosť často ovplyvnený i historickými skúsenosťami pacienta. Napriek tomu existujú určité možnosti na skúšanie závažnosti symptómov – medzi pneumológmi je okrem iného populárna päťstupňová modifikovaná škála dýchavičnosti mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale). Pre objektivizáciu toho, ako veľmi sa pacient zadýchava, je dobrým nástrojom šesťminútový test chôdze (6MWT) a predovšetkým spiroergometria. Tá pomáha určiť, či má chorý obmedzenú vrcholovú spotrebu kyslíka, dosiahol maximálnu srdcovú frekvenciu či má dychovú rezervu, a podľa toho je možné stratifikovať pravdepodobnú príčinu dyspnoe.

Ako odlíšiť kardiálnu a respiračnú príčinu dýchavičnosti?

Ak lekár zvažuje, že príčinou dýchavičnosti pacienta je srdcové zlyhávanie, potom sa diagnostický algoritmus opiera o 4 základné kroky – anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, stanovenie NT-proBNP a echokardiografiu.

Popri zisťovaní prítomnosti typických symptómov a známok srdcového zlyhávania, základných laboratórnych testoch (na vylúčenie anémie či potvrdenie pľúcnej embólie a pod.), poprípade vyšetrení arteriálnych krvných plynov (najmä pri akútnej dýchavičnosti), zohráva v diagnostike HF kľúčovú úlohu stanovenie NT-proBNP, ktorého norma je do 125 pg/ml. Stanovenie nezvýšených hladín natriuretických peptidov má až 99 % negatívnu prediktívnu hodnotu, preto by mal byť taký pacient odoslaný na vyšetrenie na pneumológiu za účelom potvrdenia možnej respiračnej príčiny dýchavičnosti, ktoré býva spolu s kardiálnou etiológiou druhá najčastejšia (pretrvávajúce vysoké hodnoty NT-proBNP u chorých liečených pre chronické HF predstavujú súčasne prognostický marker horšej prognózy).

Z ďalších kardiologických vyšetrení je pre diferenciálnu diagnostiku dýchavičnosti u pacienta s podozrením na HF rozhodujúca najmä echokardiografia, poprípade EKG a RTG snímka hrudníka, ktorá môže dobre poslúžiť na rýchlu orientáciu pri podozrení na respiračnú i kardiálnu príčinu dýchavičnosti.

Zmeny v pľúcnom parenchýme môžu značiť zápal, pleurálny syndróm, tumor či emfyzém. Abnormálny mediastinálny nález sa môže vyskytovať v prítomnosti mediastinálnej lymfadenopatie a nádoru, ktorý utlačuje dýchacie cesty a spôsobuje stenózu. Ak je na röntgene hrudníka zrejmá kardiomegalia, je príčinou dýchavičnosti srdcové zlyhávanie alebo perikardiálny výpotok.

Faktory podieľajúce sa na rozvoji chronického srdcového zlyhávania

Pripomeňme, že pre správnu diagnostiku srdcového zlyhávania je potrebné posúdiť prítomnosť symptómov a klinických známok HF a tiež štrukturálnych abnormalít zodpovedných za pacientove ťažkosti a klinické známky HF (znížená ejekčná frakcia ľavej komory, parametre asociované s diastolickou dysfunkciou alebo významná chlopňová vada). To je spravidla sprevádzané zvýšením hladín natriuretických peptidov či objektívnou evidenciou o pľúcnej či systémovej kongescii kardiogénneho pôvodu.

Podľa prítomnosti dysfunkcie ľavej srdcovej komory (LK) rozoznávame tri fenotypy srdcového zlyhávania – s ejekčnou frakciou (EF) zníženou (EF LK ≤ 40 %; HFrEF), mierne redukovanou (EF LK 41–49 %; HFmrEF) a so zachovanou (≥ 50 %, HFpEF). Okrem toho rozoznávame ešte skupinu pacientov so srdcovým zlyhávaním so zlepšenou ejekčnou frakciou (HFimpEF), ktorí boli pôvodne diagnostikovaní ako EFrEF, ale následne sa na základe liečby ich EF LK zvýšila nad 40 %.

Očakávané novinky v liečbe HF

Klasifikácia vychádzajúca z hodnotenia dysfunkcie LK mala praktický klinický význam, pretože až donedávna bola k dispozícii liečba ovplyvňujúca nielen symptómy, ale aj prognózu HF iba pre pacientov s HFrEF. V terapii týchto pacientov boli odporúčané 4 skupiny liekov s mortalitným benefitom – inhibítory ACE, betablokátory, antagonisty mineralokortikoidných receptorov (MRA) a inhibítory SGLT2 dapagliflozín a empagliflozín. Pri každom pacientovi sa odporúča začať liečbu kombináciou všetkých indikovaných prípravkov (ak nie sú kontraindikované) v malých dávkach, aby sa farmakologický efekt jednotlivých liekových tried potencoval. Dávky by sa mali postupne titrovať až do maximálnych odporúčaných či tolerovaných dávok. K štandardnej starostlivosti o chorých s chronickým HFrEF patria aj lieky zlepšujúce kvalitu života (diuretiká, digoxín).

Pre pacientov s HF s mierne zníženou a zachovanou ejekčnou frakciou nebola dlho k dispozícii žiadna EBM terapia redukujúca mortalitu. Na základe výsledkov recentných klinických štúdií (najmä DELIVER a EMPEROR-Preserved) však pribúdajú nové liečebné možnosti aj pre chorých s EF LK > 40 %. Autori amerických odporúčaní AHA/ACC HFSA z roku 2022 už výsledky týchto klinických štúdií zahrnuli do najnovších odporúčaní a očakáva sa, že na tento vývoj zareaguje aj Európska kardiologická spoločnosť (ESC). Výsledkom by mal byť update ESC Odporúčanie pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania, ktorý možno očakávať v priebehu roku 2023. Dá sa predpokladať, že po novom by tak mali byť inhibítory SGLT2 (dapagliflozín a empagliflozín) odporúčané nielen v rámci farmakológie, ale aj s HFmrEF a HFpEF. Z liečby dapagliflozínom a empagliflozínom by tak mali profitovať všetci pacienti so srdcovým zlyhávaním bez ohľadu na výšku EF LK.

U chorých s LVEF 41–49 % by sa podľa predbežných návrhov update ESC guidelines 2023 po novom mali podávať všetky 4 základné skupiny liekov ako pri HFrEF vrátane inhibítorov SGLT2. V kategórii HFpEF sú to však iba gliflozíny, ktoré ponúkajú benefity v podobe zníženia rizika KV úmrtia a zhoršenia HF a dokážu tak ovplyvniť priebeh srdcového zlyhávania aj prognózu pacientov. K inhibítorom SGLT2 by mala byť ešte odporúčaná empirická liečba diuretikami pri retencii tekutín a ďalšie terapie podľa etiológie a komorbidít. Pacienti s HFimpEF by mali pokračovať v pôvodne nastavenej liečbe HFrEF (ACE/ARNI, betablokátory, MRA a inhibítory SGLT2).

Redakčne spracované z prednášky, ktorú na webinári „Co by mohl chtít vědet kardiolog od pneumologa a pneumolog od kardiologa“ predniesli: 
MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D., Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové, ČR 
MUDr. Marie Lazárová, Ph.D., I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc, ČR