Antitrombotická liečba po AKS podľa 2023 ESC Guidelines – ako postupovať?

Názory odborníkov na intenzitu a trvanie protidoštičkovej liečby po AKS sa za posledných 20 rokov postupne menili. Pôvodný dôraz na antitrombotickú liečbu nahradil väčší záujem o prevenciu krvácavých komplikácií. V posledných rokoch sa výskum zameral na optimalizáciu protidoštičkovej liečby u pacientov s vysokým rizikom ischemických aj krvácavých príhod. Intenzívna antitrombotická liečba sa skracuje alebo deeskaluje s cieľom individuálne prispôsobiť liečbu rizikám daného pacienta. To sa odráža v najnovších odporúčaniach z tohto roku, ktoré poskytujú jasný a prehľadný algoritmus antiagregačnej liečby. Ten zahŕňa nielen základné odporúčané režimy, ale aj všetky alternatívne postupy znižujúce riziko krvácania, ktoré môžu lekári zvážiť v klinickej praxi.

Čo odporúčajú nové smernice ESC pri AKS?

Základnou líniou zostáva, že protidoštičková liečba a antikoagulácia sa odporúčajú pre všetkých pacientov s AKS, pričom základným odporúčaným režimom je 12 mesiacov duálnej protidoštičkovej liečby (DAPT) pozostávajúcej z aspirínu (ASA) a vysokoúčinného inhibítora P2Y₁₂. Ide o veľmi významné oznámenie, keďže sa dlho diskutovalo o tom, že aspirín by sa pri liečbe pacientov s AKS po troch alebo šiestich mesiacoch už nemal používať. Alternatívne postupy zamerané na zníženie rizika krvácania (skrátenie DAPT alebo deeskalácia DAPT) by sa mali zvážiť na základe klinickej situácie a rizikových faktorov prítomných u pacienta.

Algoritmus je rozdelený na časové obdobia. V akútnej fáze AKS obsahuje algoritmus odporúčania zvlášť pre liečbu STEMI a NSTEMI, zatiaľ čo po fáze hospitalizácie a ďalej sú odporúčania pre liečbu spoločné. U pacientov, ktorí nevyžadujú perorálnu antikoagulačnú liečbu, je antikoagulanciom preferovaným v akútnej fáze pre STEMI aj NSTEMI nefrakcionovaný heparín (odporúčanie triedy I); ak pacient podstupuje primárnu PCI, možno zvážiť enoxaparín (pre obe skupiny). Pri diagnóze AKS sa v rámci protidoštičkovej liečby odporúča aj včasný aspirín (odporúčanie triedy I), pri STEMI sa môže zvážiť inhibítor P2Y₁₂ (odporúčanie triedy IIb), ale inhibítor P2Y₁₂ sa ako súčasť premedikácie pri NSTEMI neodporúča (odporúčanie triedy III).

Ktorý inhibítor P2Y₁₂ preferovať?

Guidelines riešia aj výber konkrétneho inhibítora P2Y₁₂ následne v priebehu invazívnej koronárnej angiografie. Štandardom by mali byť preferencie prasugrelu a tikagreloru pred klopidogrelom, ktorý by sa mal podávať iba v prípade, že tieto lieky nie sú dostupné alebo sú kontraindikované (trieda odporúčania I). V prípade, že pacient podstupuje koronárnu intervenciu pre AKS, mala by sa podľa nových guidelines zvážiť preferencia prasugrelu pred tikagrelorom. Podľa niektorých odborníkov je však toto odporúčanie veľmi kontroverzné a minimálne predčasné, pretože vychádza z veľmi problematickej evidencie (trieda odporúčania IIa). Existuje totiž mnoho dôkazov o tom, že oba lieky majú minimálne porovnateľný účinok. Potvrdila to napr. štúdia PRAGUE-18, podľa ktorej malo podanie prasugrelu aj tikagreloru u pacientov po STEMI porovnateľný účinok na riziko ischemickej kardiovaskulárnej príhody i krvácavých komplikácií v priebehu 30 dní aj 1 roka po AKS. Podobný účinok oboch liekov ponúka aj recentná RWE štúdia (Koshy A. N. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2022; 15 (22): 2270 – 2280), v ktorej nebol pri liečbe tikagrelorom a prasugrelom žiadny signifikantný rozdiel v celkovej mortalite, výskyte infarktu myokardu, potrebe revaskularizácie aj výskytu trombózy v stente. Dáta o reálnej spotrebe tikagreloru a prasugrelu naopak ilustrujú, že spotreba tikagreloru natrvalo narastá, zatiaľ čo pri prasugrele od roku 2017 stagnuje alebo klesá.

Ako postupovať v prolongácii po 12 mesiacoch?

Aktuálne odporúčania pre prolongovanú protidoštičkovú liečbu po 12 mesiacoch po AKS sa od predchádzajúcich guidelines príliš nelíšia. Základom by mala byť dlhodobá monoterapia aspirínom v dávke 75 – 100 mg/deň (trieda odporúčania I). U chorých, ktorí dobre tolerovali monoterapiu inhibítorom P2Y₁₂, je však možné zvážiť jej pokračovanie (trieda odporúčania IIb). Alternatívne možno do kombinácie k ASA pridať rivaroxaban alebo pokračovať v prolongovanej DAPT, a to u chorých s vysokým, resp. stredným ischemickým rizikom a nízkym rizikom krvácania (trieda odporúčaní IIa, resp. IIb). Pre predĺženú duálnu antitrombotickú liečbu je tak zásadné nízke riziko krvácania (podľa ARC skóre alebo podľa dobrej tolerancie DAPT v prvých 12 mesiacoch po AKS). Vysoké ischemické riziko možno odhadnúť podľa prítomnosti rizikových faktorov, za ktoré sú považované opakovaný IM, rozsiahle koronárne postihnutie, choroba periférnych tepien, aterosklerotická príhoda do 40 rokov, diabetes alebo renálna insuficiencia a komplexné PCI s viacerými stentmi.

Kvalita evidencie pre prasugrel a klopidogrel

A aké sú indikácie pre rôzne typy prolongovanej duálnej antitrombotickej liečby pri AKS? Do kombinácie k ASA je podľa nových odporúčaní možné pridať rivaroxaban (podľa výsledkov štúdie COMPASS) v dávke 2,5 mg 2× denne u chorých s ICHS alebo ICHDK s vysokým ischemickým rizikom. Podľa guidelines možno u chorých, ktorí tolerovali DAPT 12 mesiacov, zvážiť do kombinácie s ASA aj inhibítor P2Y₁₂, menovite sú uvedené tikagrelor (podľa výsledkov štúdie PEGASUS-TIMI 54), prasugrel aj klopidogrel (podľa výsledkov štúdie DAPT). Podľa prof. Ošťadala je však evidencia vychádzajúca zo štúdie DAPT pre toto odporúčanie trochu problematická.

Z výsledkov štúdie DAPT Study (Mauri L. et al., N Engl J Med 2014) totiž vyplýva, že použitie klopidogrelu alebo prasugrelu s ASA viedlo k zníženiu výskytu ischemických kardiovaskulárnych príhod i trombóz v stente a podľa očakávania aj k vyššiemu výskytu stredne ťažkého alebo ťažkého krvácania (HR = 1,61, p = 0,001). Na klinické použitie je však zásadnejšie, že liečba klopidogrelom alebo prasugrelom bola spojená s vyššou nekardiovaskulárnou (HR = 2,23, p = 0,002), a dokonca aj celkovou mortalitou (HR = 1,36, p = 0,04) v porovnaní s monoterapiou ASA.

Naopak, výsledky štúdie PEGASUS-TIMI 54 s tikagrelorom (Bonaca M. P. et al., N Engl J Med 2015) ukázali, že po 3 rokoch mali chorí užívajúci tikagrelor o 15 %, respektíve 16 % (podľa použitej dávky), nižšie riziko vzniku IM, CMP alebo KV úmrtia (kompozitný primárny cieľ) oproti placebovej skupine. Podanie tikagreloru bolo navyše spojené so znížením kardiovaskulárnej (HR = 0,71, p = 0,0041) aj celkovej mortality (HR = 0,80, p = 0,018). Aj keď bol v skupine s tikagrelorom zaznamenaný vyšší výskyt veľkých krvácaní (2,6 %, respektíve 2,3 % pre tikagrelor 90 mg, respektíve 60 mg, vs. 1,06 % pre placebo), incidencia život ohrozujúcich alebo intrakraniálnych krvácaní bola vo všetkých troch ramenách porovnateľná (0,63 %, respektíve 0,71 %, respektíve 0,60 %).

Z porovnania účinnosti a bezpečnosti prasugrelu, klopidogrelu a tikagreloru na základe výsledku DAPT Study a štúdie PEGASUS-TIMI 54 vyplýva, že v prolongovanej dualnej protidoštičkovej liečbe by mal byť jasne preferovaný tikagrelor pred liečbou prasugrelom alebo klopidogrelom, ktorá zvyšuje nekardiovaskulárnu aj celkovú úmrtnosť.

Evidencia pre rivaroxaban a ASA v prolongácii

Štúdia COMPASS (Connolly S. J. et al., Lancet 2018) s rivaroxabanom sa netýkala iba jedincov s IM, ale všeobecne pacientov s ischemickou chorobou srdca (ICHS) alebo ochorením periférnych tepien a ďalšími rizikovými faktormi. Randomizovaní boli na podávanie ASA alebo rivaroxabanu v dávke 5 mg 2-krát denne alebo kombinácie ASA + rivaroxaban v dávke 2,5 mg 2-krát denne. Monoterapia rivaroxabanom v porovnaní s ASA významne zvyšovala riziko krvácania a nevýznamne znižovala riziko ischemických príhod, avšak kombinačná terapia priniesla redukciu kompozitného ukazovateľa IM, CMP a KV úmrtia (MACE), konkrétne o 24 % (HR 0,70; p < 0,70); , ďalej tiež celkovej mortality o 18 % (p = 0,0012) a CMP o 42 % (p < 0,0001). V subpopulácii chorých s ICHS bol prínos liečby rivaroxabanom ešte o niečo výraznejší (redukcia MACE o 26 %, celkovej mortality o 23 % a CMP o 44 %). Pri podaní kombinovanej liečby bol zaznamenaný vyšší výskyt krvácavých príhod, avšak incidencia život ohrozujúcich alebo intrakraniálnych krvácaní bola v porovnaní s monoterapiou ASA porovnateľná. Tieto výsledky tak ponúkajú tiež veľmi dobrú evidenciu na podanie rivaroxabanu v prolongovanej duálnej antitrombotickej liečbe.

Kedy tikagrelor a kedy rivaroxaban?

U ktorých pacientov v prolongácii antitrombotickej liečby po AKS odporučiť skôr tikagrelor a u koho preferovať rivaroxaban? U pacientov s diabetom je evidencia pre oba lieky, u pacientov po opakovanom IM alebo s rozsiahlym koronárnym nálezom či po komplexnom PCI by sa mal preferovať tikagrelor. Pri ochorení periférnych tepien alebo výskyte aterotrombotickej príhody do 45 rokov je, naopak, lepšia evidencia pre rivaroxaban. Podmienkou indikácie tejto prolongovanej duálnej antitrombotickej liečby je nízke riziko krvácania u pacienta. Tikagrelor sa nemá podávať u pacientov po CMP, s rizikom bradykardie alebo skoro po chirurgickej revaskularizácii. Rivaroxaban sa neodporúča u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhávaním (NYHA III/IV), ale možno ho indikovať u pacientov po iCMP až s odstupom minimálne jedného mesiaca po príhode.

Odporúčania pre prax

Možno tu zhrnúť, že nové odporúčania ESC pre liečbu AKS dávajú veľký priestor individualizácii terapie, pričom voľba špecifického liečebného režimu by mala odrážať celkový rizikový profil pacienta vrátane rizika krvácania. V rámci diskusií o intenzifikácii či deeskalácii antitrombotickej liečby si však treba uvedomiť, že u pacientov s AKS je prítomné nestabilné koronárne riečisko, takže aj keď je v rámci PCI ošetrená lézia zodpovedná za IM, spravidla sú v koronárnom riečisku prítomné aj ďalšie lézie. Dôkazom je fakt, že príčinou recidívy infarktu je väčšinou postihnutie inej cievy ako v prvom prípade. U chorých s nízkym rizikom krvácania je preto úplne namieste duálna protidoštičková liečba, ktorá potlačí patologickú aktivitu trombocytov na dvoch rôznych miestach. Platí, že akékoľvek zníženie intenzity antitrombotickej liečby po AKS je spojené s nárastom rizika ischemickej príhody. Na druhej strane u pacientov s vysokým rizikom krvácania je vhodné terapiu optimalizovať a zvážiť deeskaláciu, optimálne v podobe prevedenia DAPT na monoterapiu tikagrelorom, pre ktoré je k dispozícii najviac dát (pre switch 1 – 3 mesiace po AKS).

(red)