Aktualizácia odporúčaní ESC prináša zmenu paradigmy v liečbe SZ

Aktualizácia odporúčaní ESC pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhávania z roku 2021 odráža nové vedecké poznatky a obrovský pokrok v tejto oblasti výskumu. Od roku 2021 boli zverejnené výsledky najmenej 10 veľkých randomizovaných štúdií o liečbe srdcového zlyhávania, ktoré nemohli byť zohľadnené v starších odporúčaniach. A aké nové poznatky tieto štúdie priniesli? Najnovšia aktualizácia odporúčaní ESC sa zameriava na 4 oblasti: nový vývoj v oblasti diagnostiky a liečby chronického srdcového zlyhávania, prevenciu srdcového zlyhávania, farmakoterapiu akútneho srdcového zlyhávania a komorbidity, najmä nedostatok železa.

Gliflozín pri chronickom srdcovom zlyhávaní bez ohľadu na ejekčnú frakciu

Pokiaľ ide o farmakoterapiu chronického srdcového zlyhávania, v guidelines ESC z roku 2021 chýbali odporúčania týkajúce sa používania inhibítorov SGLT2 u pacientov so srdcovým zlyhávaním s mierne zníženou ejekčnou frakciou (HFmrEF) a srdcovým zlyhávaním so zachovanou ejekčnou frakciou (HFpEF ), keďže v tom čase neexistovali presvedčivé dôkazy o prínose inhibítorov SGLT2 v týchto skupinách pacientov. Na základe výsledkov štúdie EMPEROR-Preserved a štúdie DELIVER sa v nedávnej aktualizácii guidelines ESC po novom odporúča podávanie dapagliflozínu alebo empagliflozínu u pacientov s HFmrEF a HFpEF na zníženie rizika hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie alebo kardiovaskulárneho úmrtia. Inhibítory SGLT2 tak dostali odporúčanie triedy I (úroveň dôkazov A).

„Pri príprave aktualizácie sme okrem iného diskutovali o zmene opisu HFpEF na ‚HF s normálnou ejekčnou frakciou – HFnEF‘ a o zmene prahovej hodnoty ejekčnej frakcie ľavej komory pre HFnEF,“ poznamenáva profesorka Theresa McDonaghová, ktorá aktualizáciu odporúčaní ESC pre srdcové zlyhávanie na kongrese prezentovala spolu s profesorom Marcom Metrom. „Nakoniec sme sa však rozhodli ponechať termín ‚HFpEF‘ a akékoľvek ďalšie zmeny v terminológii sme nechali na zváženie ďalšej pracovnej skupine pre odporúčania ESC pre SZ.“

Nové odporúčania pre pacientov s akútnym srdcovým zlyhávaním

V rámci manažmentu akútneho srdcového zlyhávania sa už v odporúčaniach ESC z roku 2021 zdôrazňuje význam hodnotenia klinických parametrov pacientov prijatých do nemocnice pre epizódu akútneho srdcového zlyhávania pred ich prepustením a včasného hodnotenia po prepustení. Nedávno štúdia STRONG-HF preukázala, že začatie a titrácia perorálnej liečby ovplyvňujúcej priebeh srdcového zlyhávania v priebehu dvoch dní pred predpokladaným prepustením z nemocnice a pri kontrolných návštevách, ktoré sa uskutočnili krátko po dimisii, významne znížili riziko úmrtia a rehospitalizácie pre srdcové zlyhávanie v porovnaní so štandardnou starostlivosťou. Tieto zistenia viedli k novému odporúčaniu v nedávnej aktualizácii guidelines ESC, že liečba pacientov prijatých do nemocnice pre epizódu akútneho srdcového zlyhávania by sa mala začať pred prepustením s cieľom pokúsiť sa o intenzívnu titráciu účinnej farmakoterapie srdcového zlyhávania pred dimisiou a počas následných častejších návštev v prvých šiestich týždňoch po hospitalizácii s cieľom znížiť riziko opätovnej hospitalizácie a úmrtia (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazov B).

V aktualizovanom odporúčaní sa tiež zdôrazňuje, že počas sledovania by sa mala venovať osobitná pozornosť príznakom a známkam kongescie, krvnému tlaku, srdcovej frekvencii, plazmatickým koncentráciám NT-proBNP, koncentráciám draslíka a rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR, ukazovateľ funkcie obličiek). Tieto faktory súvisia s prognózou a môžu signalizovať potrebu ďalších zmien v liečbe.

Nový vývoj v liečbe komorbidít

Pokiaľ ide o komorbidity, aktualizácia guidelines ESC z roku 2021 prináša nové odporúčania na prevenciu srdcového zlyhávania u pacientov s chronickým ochorením obličiek a diabetom 2. typu. Na základe výsledkov štúdií DAPA-CKD a EMPA-KIDNEY a metaanalýzy štyroch štúdií sa po novom odporúča používanie inhibítorov SGLT2 u pacientov s chronickým ochorením obličiek a diabetom 2. typu na zníženie rizika hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie a zníženie KV mortality (trieda IA). Autori odporúčania však upozorňujú, že medzi týmito dvoma štúdiami boli určité rozdiely. Okrem ovplyvnenia primárneho nefrologického kompozitného koncového ukazovateľa viedlo podávanie dapagliflozínu v štúdii DAPA-CKD aj k významnému zníženiu počtu hospitalizácií pre KV ochorenie alebo KV úmrtie v porovnaní s placebom (HR 0,71; 95 % CI 0,55 – 0,92; P = 0,009), zatiaľ čo v štúdii EMPA-KIDNEY liečba empagliflozínom významne ovplyvnila len primárny nefrologický kompozitný ukazovateľ, ale sekundárny koncový ukazovateľ, hospitalizácie pre KV alebo KV úmrtie, bol len nesignifikantne znížený (HR 0,84; 95 % CI 0,67 – 1,07; P = 0,15). V súlade s tým sa v najnovších odporúčaniach u pacientov s diabetom 2. typu a chronickým ochorením obličiek odporúča aj liečba nesteroidným selektívnym antagonistom mineralokortikoidných receptorov finerenónom. Štúdie FIDELIO-DKD a FIGARO-DKD a súhrnné analýzy týchto štúdií totiž preukázali, že finerenón znižuje riziko hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie u týchto pacientov (trieda odporúčania I, úroveň dôkazov A).

Druhou komorbiditou, na ktorú sa zameriava nedávna aktualizácia odporúčaní ESC, je liečba anémie a nedostatku železa u pacientov so srdcovým zlyhávaním. Výsledky nových štúdií IRONMAN a AFFIRM-AHF plus metaanalýzy viedli k novým odporúčaniam v tejto oblasti. Preto sa teraz odporúča intravenózna suplementácia železa u symptomatických pacientov s nedostatkom železa pri srdcovom zlyhávaní so zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) alebo mierne zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFmrEF) na zlepšenie symptómov a kvality života (trieda I, úroveň dôkazov A), avšak takáto suplementácia by sa mala zvážiť aj u symptomatických pacientov s HFrEF alebo HFmrEF s nedostatkom železa na zníženie rizika hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie a KV úmrtia (trieda IIa odporúčaní, úroveň dôkazov A).

Zmena paradigmy v liečbe chronického srdcového zlyhávania

Možno konštatovať, že hlavnou novinkou aktualizácie odporúčaní ESC pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhávania je, že inhibítory SGLT2 (konkrétne dapagliflozín a empagliflozín) majú po novom odporúčanie triedy IA na liečbu pacientov s HFmrEF a HFpEF. Po mnohých rokoch majú kardiológovia konečne k dispozícii liečbu založenú na dôkazoch pre rastúci počet pacientov s HFmrEF a HFpEF.

„Zaradenie inhibítorov SGLT2 do odporúčaní ESC na diagnostiku a liečbu pacientov so srdcovým zlyhávaním z roku 2023 nepredstavuje nič menšie ako zmenu paradigmy v liečbe týchto pacientov,“ komentoval prezentáciu aktualizácie odporúčaní ESC prof. Giuseppe Rosano, prezident Heart Failure Association (HFA). Okrem toho pribúdajú dôkazy o tom, že začatie a uptitrovanie liečby chronického srdcového zlyhávania podľa odporúčaní už počas hospitalizácie pre akútne srdcové zlyhávanie zlepšuje klinické výsledky. Za posledné dva roky pribúdajú aj dôkazy o priaznivom účinku intravenóznej suplementácie železa u pacientov s HFrEF na zlepšenie symptómov a výkonnosti a ďalšie štúdie potvrdili potenciálny mierny priaznivý účinok tejto liečby na zníženie rizika hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie. Dôraz sa kladie aj na vhodnú liečbu pacientov s vysokým rizikom srdcového zlyhávania, ktorá by mohla znížiť rozvoj srdcového zlyhávania. Srdcové zlyhávanie zostáva syndrómom, ktorý je spojený s invalidizujúcimi symptómami aj vysokou morbiditou a mortalitou. Autori odporúčania sa však domnievajú, že ak sa nové guidelines budú rozumne uplatňovať v klinickej praxi, globálna záťaž srdcového zlyhávania sa môže podstatne znížiť.

(red)