Ako je to s reštrikciou sodíka u pacientov so srdcovým zlyhávaním?

Štúdia SODIUM-HF (Ezekowitz JA et al., Lancet 2022) si kládla za cieľ overiť, či zníženie obsahu sodíka v strave konzumovanej pacientami so srdcovým zlyhávaním (funkčnej triedy NYHA 2–3) a optimálne znášanou odporúčanou farmakoterapiou u nich následne zníži incidenciu klinických príhod oproti klasickému terapeutickému prístupu. Jej riešitelia sa zamýšľali nad otázkou, či má stále ešte odporúčané znižovanie príjmu sodíka skutočne u týchto pacientov pozitívne klinické dopady. Výsledky doposiaľ realizovaných štúdií dávali pomerne protichodné výsledky a niektorými autormi boli zaznamenané i efekty negatívne (Doukky R et al., JACC Heart Fail 2016). Aj keď sa naďalej všeobecne prijíma ako fakt, že neurohormonálna aktivácia fyziologických procesov a abnormality ich autonómneho riadenia vedú u týchto osôb k retencii sodíka a vody v organizme s následným nepriaznivým ovplyvnením ich zdravotného stavu.

Preč so sodíkom!

Išlo o multicentrické, nezaslepené, randomizované, kontrolované klinické skúšanie, realizované v 26 centrách na území 6 štátov (Austrália, Kanada, Čile, Kolumbia, Mexiko a Nový Zéland). Subjekty s chronickým srdcovým zlyhávaním (HF) boli randomizované v pomere 1 : 1 do skupiny s bežnou štandardnou liečbou a vetvy s diétou obsahujúcou nízky podiel sodíka (< 100 mmol alebo < 1500 mg/deň). Primárnym cieľom bolo u (randomizovanej) populácie so zámerom k liečbe (ITT – intention-to-treat) vyhodnotiť zložený parameter hospitalizácie z kardiovaskulárnych (KV) príčin, urgentnej liečby pre KV príhodu a mortality z akéhokoľvek dôvodu v priebehu 12-mesačnej intervencie. V rokoch 2014 – 2020 bolo celkovo zaradených 806 pacientov, z ktorých 397 dostávalo stravu s reštrikciou sodíka a 409 osobám bola poskytovaná bežná starostlivosť. Stredný vek subjektov bol 67 rokov a štúdie sa zúčastnilo 33 % žien. Danému regiónu prispôsobené vyvážené jedálničky pre subjekty skúšania boli pripravené nutričnými špecialistami a účastníci štúdie boli o význame konzumácie poučení zdravotníkmi. Konzumácia bola pravidelne kontrolovaná za pomoci dotazníkov.

V priebehu 12 mesiacov intervenčného obdobia poklesol príjem sodíka v experimentálnej skupine z 2 286 mg/deň na 1 658 mg/deň a z 2 119 mg/deň na 2 073 mg/deň u osôb s bežnou starostlivosťou, pričom príhody primárneho cieľa sa vyskytli u 60 členov skupiny s reštrikciou sodíka (15 %) a 70 (17 %) jedincov z kontrolnej skupiny (HR = 0,89; p = 0,53). Úmrtie z akejkoľvek príčiny nastalo u 22 pacientov (6 %) s obmedzeným príjmom sodíka, zatiaľ čo v neobmedzovanej kohorte u 17 (4 %) osôb (HR = 1,38; p = 0,32), hospitalizácia z KV príčin u 40 (10 %) pacientov s diétou s nižším obsahom sodíka a 51 (12 %) členov skupiny s bežnou starostlivosťou (HR = 0,82; p = 0,36) a na emergency bolo pre KV príhodu prijatých 17 (4 %) subjektov so zníženým príjmom sodíka, zatiaľ čo zo skupiny s bežnou starostlivosťou 15 (4 %) osôb (HR = 1,21; p = 0,6). Ani v jednej zo sledovaných skupín neboli zaznamenané žiadne udalosti so vzťahom k bezpečnosti. Záverom štúdie teda je, že u ambulantných pacientov s HF neviedlo zníženie obsahu sodíka v diéte nijako signifikantne k redukcii klinických príhod. Za limitácie sa považuje nemožnosť zaslepenia podávanej stravy u subjektov (z dôvodu chuťovej odlišnosti jedál so zníženým obsahom soli), aj keď zaslepenie hodnotiteľov samozrejme zaistené bolo. A tiež to, že neboli zaznamenávané dáta o biomarkeroch v moči – neprikročilo sa k tomu vzhľadom na liečbu diuretikami u väčšiny subjektov a nepraktickosti 24-hodinových zberov moču. Autori však považujú preukaznosť záznamov o príjme sodíka v konzumovanej strave u osôb s HF za dostatočnú.

Čiže sodík neobmedzovať?

Sám hlavný skúšajúci (prof. Dr. Justin A. Ezekowitz, MBBCh, MSc, z University of Alberta v kanadskom Edmontone) komentoval v digitálne vedenom rozhovore s Dr. Harriette Van Spall z kalifornskej McMaster University (tu: https://www.radcliffecardiology.com/video-index/acc-2022-late-breaker-discussion-sodium-hf-trial) výsledky štúdie takto: „Áno, nad odporúčaniami o znižovaní obsahu sodíka v strave chorých so srdcovým zlyhávaním sa možno skutočne budeme musieť znovu zamyslieť – a to hovorím ako ich niekdajší spolutvorca. Rozhodne však po vykonaní našej štúdie nehovoríme, že obmedzovanie príjmu sodíka nie je pre pacientov so srdcovým zlyhávaním prínosné! Na preukázanie štatistickej významnosti sledovaného javu by do štúdie tohto typu bolo nutné zaradiť asi 1 000 pacientov a my sme navyše museli naše klinické skúšanie s 806 subjektmi z rôznych dôvodov ukončiť predčasne, pričom svoju úlohu zohrali aj infekcie COVID-19.“ Zdôraznil, že lekári by mali svojim pacientom zníženie príjmu sodíku naďalej odporúčať, i na zlepšenie ich kvality života a zdravotného stavu všeobecne. Sekundárne ciele štúdie SODIUM-HF tento priaznivý vplyv potvrdili: u osôb so zníženým príjmom sodíka bolo oproti kontrolám zaznamenané zlepšenie výsledkov 6-minútového testu chôdze (aj keď nie štatisticky významne), klasifikácie triedy NYHA a tiež stredne silné pozitívne ovplyvnenie kvality života (stanovované za pomoci dobre validovaného kansaského dotazníka KCCQ). Tieto zistenia ešte následne budú študijným tímom podrobnejšie analyzované.

Reštrikcia sodíka – beh na dlhú trať

Odborníci komentujúci dizajn a výsledky tejto štúdie sa však pozastavovali nad tým, k akým hodnotám sa u jej účastníkov príjem sodíku znižoval. Je možné takúto redukciu považovať za dostatočnú? Niekdajšia prezidentka ACC – Mary Norine Walsh, MD, MACC, zo St. Vincent Heart Center v Indianapolise – konštatovala, že oproti hodnotám prezentovaným v štúdii (a hodnote 2 300 mg/deň uvádzanej ako žiaducej v amerických guidelines) je priemerný príjem sodíka v Spojených štátoch amerických 3 400 mg denne! Ako však následne uviedla v priebehu tlačovej konferencie na kongrese ACC – význam štúdie SODIUM-HF tkvie v tom, že dáva pacientom s HF signál, že ak sa im podarí príjem sodíka znížiť aspoň na uvedenú úroveň, nemusí ich choroba nevyhnutne viesť k hospitalizácii. Význam týchto opatrení vidí tiež v konzultačnej činnosti, ktorú zdravotníci pacientom s HF pri úprave diéty a ďalšej terapii poskytujú. Väčšia starostlivosť o zloženie konzumovanej stravy a obmedzenie soli je to najmenšie, čo pre zlyhávajúci myokard môžu urobiť – zdravotníci i pacienti. Odborné debaty a štúdie o klinickom význame reštrikcie sodíka však budú určite i naďalej prebiehať. A ktovie – možno sa dočkáme i úpravy guidelines.

(red)